Київський вітамінний завод

Карта-повідомлення

Карта-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником, організаціями, які представляють інтереси пацієнтів, інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні

Інформація про пацієнта

Прізвище*

Ім'я*

По батькові*

Інформація про підозрюваний лікарський засіб

Торгове
найменування*

Лікарська
форма*

Виробник*

Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

Підозрюваний лікарський засіб був призначений
пацієнту лікарем*:

Так

Ні

Оберіть один із варіантів

Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб
без призначення лікаря*:

Так

Ні

Оберіть один із варіантів


4	Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності*

Інформація про повідомника

Прізвище*

Ім'я*

По батькові*

Місцезнаходження*

Тел./факс*

Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров'я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція або відсутність ефективності

Прізвище*

Ім'я*

По батькові*

Місцезнаходження закладу
охорони здоров'я*

Тел./факс*

* - поля обов'язкові для заповнення