Фамилия*
Имя*
Отчество*
Торговоенаименование*
Лекарственнаяформа*
Производитель*
Подозреваемое лечебное средство было предназначенопациенту врачом*:
Пациент применил подозреваемое лекарственное средствобез назначения врача*:
Местонахождение*
Тел./факс*
Местонахождение учрежденияздравоохранения*
* - поля обязательные для заполнения