Ініціали пацієнта *

Номер історії хвороби/амбулаторної карти *

Дата народження *

Стать *

Чоловіча

Жіноча

Оберіть один із варіантів

Наслідок ПР/ВЕ *

видужання видужує без змін невідомо Оберіть один із варіантів

видужання з наслідками смерть не від ПР смерть, можливо від ПР смерть в результаті ПР

Початок ПР/ВЕ *

Закінчення ПР *

Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ (включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР) *

Категорія ПР/ВЕ *

• смерть пацієнта
• загроза життю
• госпіталізація амбулаторного пацієнта
• подовження термінів госпіталізації стаціонарного
• тривала непрацездатність, інвалідність
• вроджені вади розвитку
• інша важлива медична оцінка
• нічого з вищезазначеного

ПЛЗ (торгова назва, лікарська форма) *

Виробник, країна *

Номер серии

Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10) *

Разовая доза *

Кратность приема *

Спосіб уведення *

Початок терапії ПЛЗ *

Закінчення терапії ПЛЗ *

Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник) *

Покази (по можливості по МКХ-10) *

Разова доза *

Кратність приймання *

Спосіб уведення *

Початок терапії *

Закінчення терапії *

Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо)

Відміна ПЛЗ *

Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР? *

Так

Ні

Оберіть один із варіантів

Повторне призначення ПЛЗ *

Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ? *

Так

Ні

Оберіть один із варіантів

Зміна дозового режиму ПЛЗ(зниження/підвищення, зазначити, на скільки): *

Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ? *

Так

Ні

Оберіть один із варіантів

Корекцію ПР не проводили? *

Медикаментозна терапія ПР/ВЕ
(зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення): *

визначений

імовірний

можливий

сумнівний

не визначений

не підлягає класифікації

П.І.Б. повідомника, тел/факс *

Повідомлення надає *

• лікар
• фармацевт
• фельдшер
• заявник
• провізор
• медсестра
• акушер

Оберіть один із варіантів

Название и местонахождения учреждения здравоохранения или заявителя *

Джерело повідомлення

• лікар
• пацієнт
• дослідження
• література
• інше

Номер повідомлення, присвоєний заявником

Дата отримання заявником

Тип повідомлення

• первинне
• наступне
• заключне

Дата заповнення