Инициалы пациента *

Номер истории болезни/ амбулаторной карты *

Дата рождения *

Пол *

Мужской

Женский

Выберите один из вариантов

Следствие ПР/ОЭ *

выздоровление выздоравливает без перемен неизвестно Выберите один из вариантов

выздоровление с последствиями смерть не от ПР смерть, возможно от ПР смерть в результате ПР

Начало ПР/ОЭ *

Истечение ПР *

Описание ПР/Указание ОЭ ЛС (включительно с данными лабораторно - инструментальных исследований, которые касаются ПР) *

Категория ПР/ОЭ *

• смерть пациента
• угроза жизни
• госпитализация амбулаторного пациента
• удлинение сроков госпитализации
• продолжительная нетрудоспособность, инвалидность
• урожденные недостатки развития
• другая важная медицинская оценка
• ничего с вышеупомянутого

ПЛС (торговое наименование, лекарственная форма) *

Производитель, страна *

Номер серії

Показание для назначения (по возможности отмечать шифр по МКХ-10) *

Разова доза *

Кратність приймання *

Способ введения *

Начало терапии ПЛС *

Истечение терапии ПЛС *

Сопутствующие ЛС (торговое наименование, лекарственная форма, производитель) *

Показания (по возможности по МКБ-10) *

Разовая доза *

Кратность приема *

Способ введения *

Начало терапии *

Окончание терапии *

Другая важная информация (диагнозы, аллергия, беременность с указанием продолжительности и т.п.)

Отличие ПЛС *

Сопровождалась ли отличие ПЛС исчезновением ПР? *

Да

Нет

Выберите один из вариантов

Повторное назначение ПЛС *

Или отмечено возобновления ПР после повторного назначения ПЛС? *

Да

Нет

Выберите один из вариантов

Изменение дозового режима ПЛС(снижение/повышение, указать, на сколько): *

Или отмечено возобновления ПР/ВЕ после изменения дозового режима ПЛС? *

Да

Нет

Выберите один из вариантов

Коррекцию ПР/ОЭ не проводили? *

Медикаментозная терапия ПР/ОЭ
(указать ЛС, дозовый режим, продолжительность назначения): *

определенный

возможный

возможный

сомнительный

не определенный

не подлежит классификации

ФИО уведомителя, тел/факс, email *

Сообщение предоставляет *

• врач
• фармацевт
• фельдшер
• заявитель
• провизор
• медсестра
• акушер

Выберите один из вариантов

Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров'я або заявника *

Источник сообщения

• врач
• пациент
• исследование
• литература
• другое

Номер сообщения, присвоенный заявителем

Дата получения заявителем

Тип сообщения

• первичное
• следующее
• заключительное

Дата заполнения