УДК 616.12-008.331.1-085:615.225:616.61-036.1:616.441-008.64

 

 

Матеріали та методи. У дослідження увійшли 60 пацієнтів з ХХН у поєднанні з артеріальною гіпертензією (АГ), які були розподілені на дві групи залежно від наявності субклінічного гіпотиреозу (СГ). З метою контролю артеріального тиску (АТ) пацієнтам обох груп була призначена дво- та трикомпонентна АГТ залежно від ступеня АГ: валсартан 160 мг та амлодипін 10 мг (Комбісарт, «Київський вітамінний завод»), валсартан 160 мг, амлодипін 10 мг і гідрохлортиазід 12,5 мг (Комбісарт Н, «Київський вітамінний завод»).

 

 

 

Завдяки значній поширеності та соціально

економічному значенню артеріальна гіпертензія (АГ) є однією з найбільш актуальних проблем сучасної медицини [3]. Зага лом серцево

судині захворювання (ССЗ) призводять до 17 млн смертельних випадків на рік, серед яких 9,4 млн – че рез ускладнення АГ [9, 12]. Одним із факторів, які спричи нюють зростання смертності серед хворих на АГ, є висока ча стота коморбідності. Пацієнти з АГ, як правило, мають одне чи декілька супутніх захворювань: цукровий діабет (ЦД), хронічну хворобу нирок (ХХН), хронічне обструктивне за хворювання легень та інші [7].

 

На сьогодні частота АГ серед хворих на ХХН I–II стадій становить 40%, але при знижені швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) до 60 мл/хв/1,73 м2 це число різко зростає і при термінальній стадії ХХН підвищується до 90% [13, 14].

 

Не виникає сумнівів, що ХХН та АГ мають взаємообтя жуючий вплив, але суттєву роль у погіршенні гемодинаміки може відігравати і патологія щитоподібноі? залози (ЩЗ). Численні дослідження демонструють, що навіть субклінічний гіпотиреоз (СГ) впливає на розвиток ССЗ.

 

Згідно з позицією Американської асоціації клінічних ендокринологів та Американської тиреоїдної асоціації, СГ – це стан, за якого рівень тиреотропного гормону (ТТГ) вище референтних значень, а рівень вільного тироксину (Т4в) залишається у нормі. СГ асоціюється з підвищеним ризиком розвитку ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, серцевої недостатності і смертності від ССЗ незалежно від статі, віку та супутніх захворювань [1, 15]. Традиційно вважають, що при гіпотиреозі АГ констатують з переважним підвищенням діастолічного артеріального тиску (ДАТ) [2, 10, 11]. Однак останнім часом з’явилися результати досліджень, згідно з якими етіологія АГ у хворих на гіпотиреоз неоднорідна: зі збільшенням віку пацієнтів збільшується відсоток хворих, що мають АГ змішаного генезу (гіпотиреоїдного і есенціального), що призводить до прогресивного підвищення АТ [6].

 

СГ розглядають і як потенційний предиктор розвитку ускладнень та зростання летальності у пацієнтів з ХХН. Зниження ШКФ асоціюється з більш високою частотою розвитку клінічного та субклінічного гіпотиреозу. СГ є доведеним предиктором летальності серед пацієнтів, які перебувають на діалізі, та фактором ризику нефропатії та серцево

судинних подій у пацієнтів з ЦД 2

го типу [8].

 

Таким чином, АГ, ХХН та СГ сприяють взаємному обтяженню перебігу кожного з цих захворювань, швидкому розвитку та прогресуванню уражень органів

мішеней, і також істотно ускладнюють проведення ефективної та безпечної антигіпертензивної терапії. У рекомендаціях Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (ESH/ESC) підкреслюється, що незалежно від препарату монотерапія може ефективно знизити АТ лише у незначної кількості пацієнтів, водночас більшість хворих по требує комбінації антигіпертензивних препаратів [16].

 

Комбінована антигіпертензивна терапія дозволяє використовувати більш низькі дози препаратів, таким чином знижуючи ризик побічних ефектів, впливаючи на різні механізми підвищення АТ та покращуючи комплаенс пацієнта. Переваги комбінованої антигіпертензивної терапії були підтверджені багатьма клінічними дослідженнями.

 

Згідно з рекомендаціями KDIGO, під час вибору препаратів слід надавати перевагу засобам, які мають крім зниження АТ, додаткові органопротекторні ефекти, впливаючи на нирки і серцево

судинну систему. Нефропротекторні властивості, тобто здатність достовірно віддаляти термінальну стадії ХХН, доведені для представників двох класів – інгібіторів АПФ (ІАПФ) і блокаторів рецепторів ангіотензи ну II 1

го типу (БРА).

 

ESH/ESC, беручи до уваги результати дослідження ACCOMPLISH, віддають перевагу блокатору кальцієвих каналів (БКК) як другому препарату комбінованої антигіпертензивної терапії. У цьому досліджені порівнювали один і той самий іАПФ у комбінації з діуретиком або з антагоністом кальцію – комбінація діуретиків з інгібітором АПФ менш ефективно впливала на частоту серцево

судинних подій, ніж комбінація іАПФ з антагоністом кальцію, хоча АТ у двох групах не відрізнявся.

 

У рекомендаціях KDIGO 2012 року перевагу надають тиазідним та тиазідоподібним діуретикам (Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease). Слід зазначити, що в існуючих дослідженнях, де вивчалась АГ при гіпотиреозі, саме БКК більш ефективно впливали на рівень АТ. Проте невелика кількість досліджень стосовно особливостей перебігу та лікування АГ у хворих зі зніженою функцією нирок у поєднанні з СГ не дають однозначної відповіді, яка саме комбінація антигіпертензивних засобів буде більш ефективною для цієї групи хворих.

 

Мета дослідження: оцінювання ефективності багатокомпонентної антигіпертензивної терапії у пацієнтів з ХХН залежно від функціонального стану щитоподібної залози.

 

У дослідження увійшли 60 пацієнтів. Середній вік хворих становив 56,1±8,7 року.

• АГ 1–2

го ступенів;

• ХХН I–II стадії (ШКФ >60 мл/хв/1,73 м2);

• наявність СГ (рівень ТТГ >4,3 мЕд/л);

• підписана інформована згода хворого.

 

Дослідження проведено відповідно до вимог Гельсінкської декларації і після схвалення локальної етичної комісії лікувального закладу.

 

Діагноз СГ був встановлений після консультації ендокринолога на підставі рівнів ТТГ та Т4в. Гормонозамісну терапії отримували 8 (26,7%) пацієнтів, середня доза L

тироксину – 37,5±7,5. АГ діагностували згідно з Наказом МОЗ України № 384 від 24.05.2012 року та з рекомендаціями ESH/ESC (2013) з лікування АГ.

 

Діагноз ХХН був встановлений згідно з Наказом МОЗ України № 593 від 12.12.2014 року.

 

• ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2;

• рівень ТТГ > 10 мЕд/л;

• ЦД 1

го типу та ЦД 2

го типу інсулінозалежний;

• індекс маси тіла ≥ 40кг/м2;

• гемодинамічно значущі серцево

судинні захворювання, аритмії та вади серця, що потребують медикаментозного або хірургічного лікування, гострий інфаркт міокарду та гостре порушення мозкового кровообігу у період до 6 міс;

• артеріальна гіпертензія, резистентна до медикаментозного корегування;

• тяжка декомпенсована серцева недостатність ІІІ–ІV функціонального класу. 

 

Усі хворі були розподілені на 2 групи:

• основна група (n=30) – пацієнти з ХХН у поєднанні із СГ;

• група порівняння (n=30) – пацієнти з ХХН із збереженою функцією щитоподібної залози (табл. 1).

 

Пацієнти досліджуваних груп були розподілені на підгрупи в залежності від початкового рівня САТ. Пацієнтам з рівнем САТ 140–159 мм рт.ст. в якості антигіпертензивного засобу був призначений препарат Комбісарт (ПАТ «Київський вітамінний завод»), до складу якого входять: валсартан – 160 мг та амлодипін – 10 мг. При початковому рівні САТ вище 160 мм рт.ст. з метою корекції АТ був при значеній препарат Комбісарт Н (ПАТ «Київський вітамінний завод»), до складу якого входять: валсартан – 160 мг, амлодипін – 10 мг та гідрохлортиазід – 12,5 мг.

 

Офісне вимірювання АТ проводили 4 рази: на початку дослідження, через 10 днів, через 1 міс та через 3 міс. На по чатку дослідження та через 3 міс усім хворим проводили до бовий моніторинг АТ за допомогою монітору ABPE-

02 (Solvaig, Україна), вимірювання ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) та ехокардіографія (апарат VIVID

3, GE Medical Systems). Дослідження функціонального стану ендотелію шляхом розрахунку ендотелійзалежної вазодилатації ЕЗВД) за результатом проби з реактивною гіперемією проводили згідно з методикою, яку описав D. Celermajer [4]. При збільшенні діаметру артерії на 10% і вище функціональний стан ендотелію вважали збереженим. Рівень СКФ обчислювали за формулою CKD

EPI (2011) [5].

 

Статистичний аналіз проводили за допомогою Microsoft Excel 2010 (Microsoft), STATISTICA for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США). Розраховували середні показники і помилку середньої. Для оцінювання взаємозв’язку між ознаками проводили кореляційний аналіз із розрахунком коефіцієнтів рангової кореляції Спірмена (R). Достовірність відмінностей визначали за допомогою параметричного t

критерію Стьюдента та непараметричного критерію Вілкоксона.

 

Цільових рівнів АТ через 3 міс спостереження досягли 23 (76,67%) хворих, які отримували препарат Комбісарт і 24 (80%) хворих, яким в якості антигіпертензивної терапії був призначений Комбісарт Н. Серед пацієнтів, які не досягли цільових значень АТ, 10 (76,92%) були з основної групи.

 

 

 

 

 

Примітка: * – p<0,001 – достовірність відмінностей всередині груп.

 

 

Примітка: * – p<0,001 – достовірність відмінностей всередині груп.

 

Більш виражену динаміку зниження САТ і ДАТ спостерігали в групах зі збереженою функцію ЩЗ. Так, серед хворих з СГ, які отримували двокомпонентну антигіпертензивну терапію, рівень САТ знизився на 16,91% (p<0,01), а ДАТ – на 12,78% (p<0,01). Серед хворих зі збереженою функцією ЩЗ – на 20,31% (p<0,01) і 13,24% відповідно (p<0,01). Серед пацієнтів, які отримували трикомпонентну антигіпертензивну терапію: хворі із СГ – САТ знизився на 20,67% (p<0,01), ДАТ – на 13,92% (p<0,01), хворі, які перебували у стані еутиреозу – САТ знизився на 22,8% (p<0,01), ДАТ – на 14,04% (p<0,01) (мал. 1, 2).

 

На тлі використання обох комбінацій антигіпертензивних препаратів спостерігали підвищення кількості пацієнтів з нормальним добовим профілем АТ (мал. 3, 4).

 

Порівняльний аналіз ефективності комбінацій антигіпертензивних препаратів продемонстрував позитивний вплив на показники добового моніторингу АТ у пацієнтів обох груп. Так, при використанні двокомпонентної антигіпертензивної терапії серед хворих з СГ кількість «нондіпперів» знизилася на 36,6% (p<0,05), а серед хворих, які знаходились в стані еутиреозу, – на 40% (p<0,05); кількість «діпперів» в основній групі підвищилась на 43,33% (p<0,05), у групі порівняння – на 46,67% (p<0,05).

 

Порушення ЕЗВД на початку дослідження виявили у 27 (90%) пацієнтів із ХХН у поєднанні з СГ та у 22 (73,33%) пацієнтів із ХХН зі збереженою функцією ЩЗ. Показник ЕЗВД у пацієнтів з ХХН та СГ достовірно відрізнявся від показника ЕЗВД у хворих на ХХН, які знаходились в стані еутиреозу (p<0,05). Достовірне покращення функціонального стану ендотелію за результатами проби з реактивною гіперемією відзначали в обох групах дослідження. У хворих основної групи при призначенні препарату Комбісарт ЕЗВД зросла на 7,78% (p<0,05), у пацієнтів групи порівняння – на 11,78% (p<0,05). При призначенні препарату Комбісарт Н в основній групі показник ЕЗВД підвищився на 9,02% (p<0,05), у групі порівняння – на 13,24% (p<0,05) (мал. 5).

 

Під час порівняння даних виявлено, що більш виражена позитивна динаміка була зареєстрована серед хворих з нормальними показниками рівня ТТГ. У пацієнтів з ХХН у

 

 

 

Примітка: * – p<0,01 – достовірність відмінностей всередині груп; # – p<0,05 – достовірність відмінностей між групами.

 

 

 

 

Примітка: * – p<0,05 – достовірність відмінностей всередині груп.

 

поєднанні з СГ був виявлений зворотній зв’язок між показником ЕЗВД та рівнем ТТГ (r=27,6; р<0,01).

 

Значення індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) та кінцевого диастолічного розміру (КДР) були достовірно вище у пацієнтів основної групи у порівнянні з групою порівняння (р<0,01). Наприкінці лікування на тлі комбінованої антигіпертензивної терапії спостерігали позитивну динаміку показників структурно

функціонального стану міокарду, яка не досягла достовірного значення, що може бути зумовлено недостатнім періодом спостереження (недостовірно знизився показник ІММЛШ; р>0,05) (табл. 2).

 

Наведені вище варіанти антигіпертензивної терапії продемонстрували добру переносимість пацієнтами. Так, лише 4 пацієнта, яким був призначений Комбісарт та 3, які вживали Комбісарт Н відмічали головний біль та слабкість. Ці скарги зникли через 2тиж після початку лікування і не потребували відміни препаратів.

 

Таким чином, субклінічний гіпотиреоз у пацієнтів з хронічною хворобою може буди додатковим фактором, який впливає на перебіг артеріальної гіпертензії та ефективність контрою артеріального тиску (АТ), що потребує призначення комбінованої антигіпертензивної терапії.

 

Використання препаратів Комбісарт та Комбісарт Н у хворих з коморбідною патологією (ХХН у поєднанні з субклінічним гіпотиреозом) забезпечило ефективний контроль АТ, покращення ендотеліальної функції та нормалізацію добового профілю АТ.

 

 

Примітка: * – p<0,01 – достовірність відмінностей всередині груп.

 

 

 

 

Примітка: * – p<0,01, # – p<0,01.

 

1. Наявність субклінічного гіпотиреозу СГ у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) асоціювалася з порушенням добового профілю артеріального тиску (АТ), зниженням функціонального стану ендотелію та погіршенням структурно-функціональних показників стану міокарда.

2. Використання двокомпонентної антигіпертензивної терапії на основі валсартану 160 мг та амлодипіну 10 мг (Комбісарт) та трикомпонентної антигіпертензивної терапії на основі валсартану 160 мг, амлодипіну 10 мг та гідрохлор тиазіду 12,5 мг (Комбісарт Н) забезпечило досягнення цільового рівня АТ у 76,67% та 80% пацієнтів відповідно, не зважаючи на функціональний стан щитоподібної залози.

3. Призначення препаратів Комбісарт та Комбісарт Н сприяло нормалізації добового профілю АТ в обох групах за рахунок підвищення кількості «діпперів» та зниження кількості «нон

діпперів».

4. Препарати Комбісарт та Комбісарт Н позитивно впливають на функціональний стан ендотелію у хворих в стані еутиреозу та у хворих із СГ. В основній групі показник ендотелійзалежної вазодилатації нормалізувався у 23 (76,62%) пацієнтів, у групі порівняння – у 25 (83,33%) пацієнтів.

 

Курята Александр Викторович – Кафедра внутренней медицины 2, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», 49000, г. Днепр, ул. Вернадского, 9

Гармиш Ирина Петровна – Кафедра внутренней медицины 2, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», 49000, г. Днепр, ул. Вернадского, 9. E-mail: [email protected]

 

1. Вербовой А.Ф. Состояние сердеч-нососудистой системы при гипотиреозе / А.Ф. Вербовой, Л.А. Шаранова, О.В. Косарева, Н.И. Вербовая, Ю.А. Долги // Клиническая медицина. – 2016. – 94 (7). – С. 497–500.

2. Зелинская Н.Б. Артериальная гипертензия при гипотиреозе // Україський медичний часопис. – 2002. – № 6. – С. 114–116.

3. Курята А.В. Возможности коррекции когнитивных функций и тревожно-депрессивных расстройств в комплексной терапии артериальной гипертензии в зависимости от функционального состояния почек / А.В. Курята, К.Г. Карапетян, Н.И. Бардаченко, И.П. Гармиш //Journal of neuro-science of B.M. Mankovskyi. – 2015. – 3 (3). – С. 5–10.

4. Курята О.В. Вплив L-аргініну аспартату на ендотеліальну функцію судин у пацієнтів з артеріальною гіпертензією в поєднанні з ревматоїдним артритом / О.В. Курята, О.Ю. Сіренко // Український медичний часопис. – 2014. – № 5 (103). – С. 64–66.

5. Кушнір Ю.С. Гемодинаміка, функціональний стан ендотелію судин, нирок та тромбоцитів залежно від індексу маси тіла при хронічній серцевій недостатності зі збереженою систолічною функцією / Ю.С. Кушнір // Медичні перспективи. – 2014. – Т. XIX, № 1. – С. 29–36.

6. Cтаркова Н.Т. Клиническая эндокринология. – М.: Медицина, 1991. – 511 с.

7. Чесникова А.И. Артериальная гипертензия и коморбидность: современное состояние проблемы / А.И. Чесникова, М.М. Батюшин, В.П. Терентьев // Журнал Артериальная гипертензия. – 2016. – № 5 (22). – С. 432–440.

8. Chonchol M. Prevalence of subclinical hypothyroidism in patients with chronic kidney disease / Chonchol M., Lippi G., Salvagno G., Zoppini G., Muggeo M., Targher G. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2008. – 3. – 1296–1300.

9. Causes of Death 2008 [online data base]. Geneva, World Health Organization (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/cod_2008_sources_methods.pdf.)

10. Diekman M.J. Endocrine factors related to changes in total peripheral vascular resistance after treatment of thyrotoxic and hypothyroid patients / Diekman M.J., Harms M.P., Endert E., et. al. //Eur. J. Endocrinol. – 2001. – № 4. – P. 339–346.

11. Hylander В. The cardiovascular response at rest and during exercise in hypothyroid subjects to thyroxine substitution / Hylander В., Ekelund L.G., Rosenqvist U. // Clin. Cardiol. 1983. №3. – P. 116–124.

12. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, et al A comparative risk assessment of burden of disease and injury attribut able to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010 : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380 (9859): 2224–60.

13. Rao M. V. Hypertension and CKD: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999–2004 / Rao M.V, Qiu Y., Wang C., Bakris G. // Am. J. Kidney Dis. – 2008. – 51 (4 Suppl.2) – P. 30–37.

14. Rimoldi S.F. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? / Rimoldi S.F., Scherrer U., Messerli F.H. // Eur. Heart J. – 2013. – 35 (19). – 1245–1254 р.

15. Rodondi N. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality / Rodondi N., den Elzen W.P., Bauer D.C. et al. // JAMA. – 2010. – 304 (12). – 1365–74 р.

16. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: full text (update 2013) // Journal of Hypertension. – 2013. – Vol. 31 (7). – P. 1281–1357.

 

СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА №3 (71), 2017

ISSN 230715112