Влияние соталола на проявления электрической нестабильности миокарда

Вплив соталолу на прояви електричної нестабільності міокарду

О.С. Сичов, Т.В. Гетьман

У дослідженні вивчений вплив соталолу на морфофункціональні характеристики пацієнтів з різними порушеннями ритму серця. Прийом соталолу чинить сприятливий антиаритмічний ефект у хворих з над- і шлуночковими порушеннями ритму серця. Окрім безпосереднього антиаритмічного ефекту, Соритмік чинить позитивний вплив на вегетативну регуляцію тонусу серця. Прийом Соритміку сприятливо впливає на діастолічну функцію лівого шлуночку. Прийом соталолу протягом 4 тижнів забезпечує достовірне стійке зниження середніх, максимальних і мінімальних величин АТ (САТ і ДАТ) при добовому моніторингу АТ.

Ключові слова: соталол, Соритмік, порушення ритму серця.

Проблема эффективности и безопасности фармакотерапии нарушений сердечного ритма активно обсуждается в медицинском мире. Сведения о современных антиаритмических препаратах (ААП) базируются на их влиянии на развитие конечных точек (госпитализаций, смерти, сердечно-сосудистых событий). Данные многочисленных исследований доказывают эффективность ААП, объединяющих в себе свойства II и III групп ААП [8, 9]. Одним из таких препаратов является соталол — смесь двух стереоизомеров (D, L-соталол), на 30% обладающий бета-адреноблокирующей активностью (II класс ААП) и на 70% увеличивающий продолжительность потенциала действия кардиомиоцитов (III класс ААП) [2, 7].

Очень важным в лечении аритмии сердца является влияние ААП на вегетативную нервную систему. В ходе крупных исследований убедительно доказано, что у постинфарктных больных снижение вариабельности ритма сердца как отражение нарушений нейровегетативной регуляции хронотропной функции сердца выступает независимым предиктором повышенного риска смерти, в том числе внезапной [4, 5, 10].

Соталол — препарат, способный влиять практически на все факторы риска внезапной аритмической смерти, в том числе у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Как и в-блокаторы, он оказывает положительное влияние на резидуальную ишемию миокарда. Благодаря его в-блокирующему действию улучшаются процессы диастолического расслабления миокарда и диастолического наполнения сердца, что благоприятно сказывается на насосной функции в целом. Соталол способен устранять электрическую нестабильность миокарда, выявляемую при внутрисердечных электрофизиологических исследованиях. Он подавляет желудочковую эктопическую активность — потенциальный триггер желудочковых тахиаритмий. Препарат положительно влияет на состояние нейровегетативной регуляции сердца [1, 3, 6].

В связи с этим было запланировано исследование, цель которого — изучение влияния соталола на морфофункциональные характеристики пациентов с различными нарушениями ритма сердца.

Материалы и методы

В исследование было включено 62 больных в возрасте от 50 до 70 лет (средний возраст составил 57,4±1,82 года) со следующими диагнозами: ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия напряжения I-III функциональных классов) (наблюдалась у 80,7% пациентов), сердечная недостаточность I-IIA ст. (выявлена у 90,3% пациентов), гипертоническая болезнь сердца I-II ст. (встречалась у 87,1% пациентов), миокардиофиброз (отмечался у 12,9% обследованных больных). Нарушения ритма сердца наблюдались у всех пациентов, включенных в исследование. Так, желудочковая экстрасистолия отмечена у 36% пациентов, суправентрикулярная экстрасистолия — у 29,6%, пароксизмальная и персистирующая формы фибрилляции предсердий — у 44,8%, постоянная форма фибрилляции предсердий — у 27,4% обследованных больных.

В исследование не включали пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, блокадами ножек пучка Гиса, декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, грубыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, принимавших в последние четыре недели амиодарон и перенесших в предшествующие три месяца инфаркт миокарда. В исследование также не включали больных с изменениями электрокардиограммы (ЭКГ) покоя ишемического характера, пробежками желудочковой тахикардии при холтеровском мониторинге в силу того, что им требовалась другая схема лечения.

В госпитальный период и в дальнейшем пациентам по показаниям проводили следующую терапию: соталол (Соритмик, Киевский витаминный завод) в средней дозе 182,23±15,82 мг/сут, ацетилсалициловая кислота (100-375 мг/сут), гидрохлортиазид (25-50 мг/сут), ингибиторы АПФ, статины по показаниям.

Для решения поставленных задач использовался комплекс современных методик, включающих, кроме клинического наблюдения и контроля ЭКГ с измерением интервала QT и артериального давления (АД), инструментальные исследования — 24-часовой холтеровский ЭКГ-мониторинг (ХМ) с анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР), эхокардиографию (ЭхоКГ), суточный мониторинг АД. 24-часовой ХМ был проведен с помощью рекордеров; запись подвергалась последующему компьютерному анализу. Оценка результатов осуществлялась на основании трендов — суммарных кривых отклонений сегмента ST, частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также таблиц с почасовой распечаткой наблюдавшихся нарушений ритма. При анализе суточной ЭКГ определялись часовые и спектральные показатели ВСР.

Оценивались такие временные показатели ВСР:

• rMSSD — среднеквадратичное расхождение между длительностью соседних синусовых интервалов R-R;
• pNN50 — часть соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс;
• SDANN — стандартное отклонение от средней продолжительности синусовых интервалов R-R среди всех NN сегментов длительностью 5 мин;
• SDNN index — средняя для стандартных отклонений от всех средних значений длительности синусовых интервалов R-R на всех 5-минутных участках записей ЭКГ.

Нами также были оценены спектральные показатели ВСР: HF — мощность в диапазоне высоких частот (High Frequency — 0,15-0,40 Гц); LF — мощность в диапазоне низких частот (Low Frequency — 0,04-0,15 Гц); LF/HF — соотношение мощностей.

Все исследования проводились дважды — при поступлении больного в клинику (в среднем на 1,4±0,2 сут) и через 4 недели приема соталола.

Обработка полученных результатов проводилась после образования баз данных с помощью компьютерных программ.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования у больных, принимающих соталол на протяжении 4 недель, было отмечено достоверное влияние препарата на сердечный ритм. Средняя ЧСС по данным ХМ ЭКГ уменьшилась на фоне лечения с 78,06±1,2 до 65,76±1,49 уд/мин, максимальная и минимальная ЧСС — c 125,0±3,23 до 102,43±3,76 уд/мин (р<0,001) и с 51,6±1,05 до 46,71±0,99 уд/мин (р<0,001) соответственно; эти данные представлены в таблице 1. Кроме того, количество суправентрикулярных экстрасистол уменьшилось с 417,97±133,26 до 216,78±89,9 (р<0,001). Также сократилось количество пробежек фибрилляции предсердий с 32,35±6,3 до 16,38±7,93 (р<0,001). В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, проведенном ВЖ Singh et al. (2005), было показано, что соталол наряду с амиодароном эффективен для поддержания синусового ритма после кардиоверсии у пациентов с ишемической болезнью сердца [8].

Количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) уменьшилось с 443,4±105,84 до 169,35±73,94 (р<0,001). У больных, не имевших ЖЭ исходно, при повторном исследовании они не были зафиксированы.

В последнее время много внимания уделяют изучению особенностей нервной регуляции сердца, для чего используют метод ВСР [4]. Дисбаланс вегетативной нервной системы, который влияет на ВСР, обусловливает риск развития тяжелых осложнений. Анализ показателей ВСР до начала лечения свидетельствует о наличии дисбаланса вегетативной нервной системы у больных с нарушениями ритма сердца. Так, исходно у пациентов были пониженные временные показатели ВСР (SDNN, SDANN) и повышенные показатели тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы (RMSSD, pNN50, LF, HF). Данные представлены в таблице 1. В ходе лечения соталолом все показатели ВСР изменились в лучшую сторону у всех больных без исключения. Так, временные показатели (SDNN, SDNNi, SDANN) после 4-недельного приема соталола достоверно практически нормализовались — SDNN с 99,26±9,25 до 127,37±12,86 (р<0,001), SDANN с 123,32±11,77 до 127,95±11,1 (НД), SDNNi с 59,06±6,12 до 61,6±7,89 (нд). Показатели rMSSD и pNN50 возросли с 48,82±8,83 мс до 58,38114,95 мс (р<0,001) и с 15,79±3,89 мс до 18,05± 5,06 мс (р<0,002) соответственно.

Спектральные показатели ВСР под влиянием терапии снизились. Так, LF уменьшилось с 2124,74±708,82 до 1322,0±517,06 (р<0,001), HF — с 1641,32±620,52 до 1281,5±614,77 (р<0,001). Это свидетельствует о том, что у пациентов с нарушениями ритма сердца исходно был повышен тонус симпатической нервной системы и снижен тонус парасимпатической нервной системы. В ходе 4-недельного приема соталола отмечена тенденция к снижению тонуса симпатической нервной системы и повышению тонуса парасимпатической нервной системы, то есть действие препарата можно расценивать как благоприятное для поддержания нормального автономного баланса.

Благоприятное влияние Соритмика на вегетативный баланс также привело к тому, что у обследованных больных уменьшились величины корригированного интервала QT с 418,4± 14,95 до 414,08± 40,28 мс (р<0,01) и дисперсии интервала QT с 17,26±1,68 до 16,48±2,15 мс (НД).

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что 4-недельный прием соталола не оказал достоверного влияния на структурно-функциональные показатели сердца по данным ЭхоКГ (табл. 2). Не была получена достоверная разница размеров левого предсердия, левого и правого желудочка. Однако, как видно из данных таблицы 2, отмечается тенденция к уменьшению размеров сердца и увеличению фракции выброса у больных, принимавших соталол. Единственный показатель, по которому была получена достоверная разница, — это показатель максимальной скорости раннего наполнения левого желудочка (Е). Он увеличился с 48,29±5,76 до 52,58±5,06 (р<0,01), что указывает на тенденцию к нормализации диастолической функции левого желудочка. Это свидетельствует о благоприятном влиянии, поскольку, как известно, у ряда больных симптомы сердечной недостаточности могут возникать вследствие диастолической дисфункции при нормальной величине фракции выброса.

Уникальное сочетание в соталоле высокой антиаритмической активности и способности к блокаде бета-адренорецепторов позволяет особенно эффективно применять этот препарат при сочетании нарушений ритма сердца и артериальной гипертензии [3, 8]. При анализе результатов, полученных в ходе исследования у больных, принимающих Соритмик на протяжении 4 недель, было отмечено достоверное снижение уровня АД. Так, среднее систолическое АД (САД) по данным суточного мониторинга АД снизилось с 133,85±2,98 до 121,39±2,92 мм рт. ст. (р<0,001), а среднее диастолическое АД (ДАД) — с 81,93±1,92 до 72,71± 2,05 мм рт. ст. (р<0,001). Кроме того, было отмечено достоверное снижение как максимального, так и минимального АД по данным суточного мониторинга.

Полученные данные представлены в таблице 3.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что прием соталола оказывает благоприятный антиаритмический эффект у больных как с наджелудочковыми, так и с желудочковыми нарушениями ритма сердца. Достоверное уменьшение величин корригированного интервала QT и дисперсии интервала QT наряду с благоприятным влиянием соталола на показатели ВРС позволяет сделать вывод о том, что, помимо непосредственного антиаритмического эффекта, данный препарат оказывает положительное влияние на вегетативную регуляцию тонуса сердца. Прием Соритмика благоприятно влияет на диастолическую функцию левого желудочка. Наряду с выраженным антиаритмическим эффектом прием соталола на протяжении 4 недель обеспечивает достоверное стойкое снижение средних, максимальных и минимальных величин АД, как САД, так и ДАД, при суточном мониторинге АД.

Литература

1. Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений ритма сердца // Медпрактика. — М., 2005. — С. 83-86.
2. Бабаев Ф.З., Волков В.Е., Пшеницын А.И., Хежева Ф.М. Нарушения ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией и их контроль с помощью соталола // Фарматека. — 2008. — № 7. — С. 19-23.
3. Волков В.Е. Возможности рационального применения соталола в кардиологии. — Атмосфера // Новости кардиологии. — № 1. — 2009.
4. Дослідження варіабельності серцевого ритму у кардіологічній практиці: методичні рекомендації. К., 1990. — 24 с.
5. Лякишев А.А. Амиодарон или соталол при мерцательной аритмии // Кардиология. — 2005. — Т. 45. — № 8. — С. 72-75.
6. Нетяженко В.З. Класифікації внутрішніх хвороб. Діагностичні заходи та алгоритми лікування. — К.: Асоціація лікарів-інтерністів України, 2006. — С. 31-43.
7. Рудык Ю.С., Пивовар С.Н. Основные принципы фармакотерапии аритмий: перспективы и ограничения применения соталола // Therapia. Український медичний вісник. — 2007. — № 4. — С. 49-52.
8. Singh B.N., Singh S.N., Reda D.J. et al. Amiodarone versus Sotalol for Atrial Fibrillation. N Engl J Med May 5; 2005; 352:1861-1872.
9. Trabulo M., Almeida M., Caires G. et al. Experience with dl-sotalol in the treatment of supraventricular arrhythmia // Rev. Port. Cardiol., 1996. — V.15. — N 10. — Р. 725-729.
10. Wanless R.S., Anderson K., Joy M. Multicenter comparative study of the efficacy and safety of sotalol in the prophylactic treatment of patients with paroxysmal supraventricular tachyarrythmias // Am. Heart J., 1997. — V. 133. — № 4. — Р. 441-446.

Стаття надана мовою оригіналу