Лікарям

Практична діяльність лікарів має велику кількість аспектів – крім суто діагностично-лікувальних дій вона передбачає ведення медичної документації та використання спеціальних медичних класифікацій, які призначені для кодування різноманітних даних. Яскравим прикладом таких класифікацій може бути Міжнародна класифікація хвороб (МКХ або International Classification of Disease, ICD), впроваджена Всесвітньою Організацією Охорони Здоров’я (World Health Organisation, WHO; далі будемо використовувати англомовні скорочення цієї організації для кращого розуміння інших абревіатур). Лікарі вже добре знають принцип та особливості роботи як з МКХ-10, так і з МКХ-11 перегляду. Відносно нещодавнє впровадження класифікації ІСРС-2 в роботу працівників первинної ланки породило хвилю запитань, відповіді на деякі з них практикуючі лікарі, котрі надають первинну медичну допомогу (ПМД), не змогли знайти на сторінці спеціалізованого онлайн-тренажеру. Спробуємо розібратись з найбільш типовими запитаннями. 

ІСРС являє собою скорочення від International Classification of Primary Care (міжнародна класифікація ПМД) та є класифікацією, яку в далекому 1987 р. впровадила Всесвітня організація сімейних лікарів (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, WONCA) з метою аналізу частоти та розподілу проблем зі здоров’ям, які найбільш часто зустрічаються на первинній ланці, а також з’ясування способів, за допомогою яких працівники первинної ланки намагаються вирішити ці проблеми. Майже 30-літне практичне застосування створеної першої версії ІСРС виявило деякі недоліки, які були враховані та скориговані у 2-му перегляді. Оновлена класифікація отримала назву ІСРС-2 та була затверджена WONCA у 2016 р. [1]. Саме цей перегляд ІСРС-2, а точніше ІСРС-2-Е (додаткова літера Е позначає електронну версію), схвалений МОЗ України у 2018 р. для впровадження у вітчизняній медицині з метою її узгодження з пануючими міжнародними стандартами (Наказ №13 від 13.01.2018 [2] та Наказ №504 від 19.03.2018 [3]). Таким чином ІСРС-2 є обов’язковою для застосування. 

Розробка, створення та впровадження міжнародних медичних класифікацій суворо упорядковані WHO. Саме WHO впровадила МКХ, яка зараз повсюдно використовується, але МКХ – це не єдина класифікаційна система, яка застосовується в медицині. Нині існує велика кількість міжнародних медичних класифікацій, які WHO об’єднує під назвою «Родина міжнародних класифікацій» (Family of International Classifications, WHO-FIC) [4]. Основними стовпами цієї родини WHO-FIC є МКХ-11 та Міжнародна класифікація функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF), яка, доречи також використовується в Україні. Крім цих двох головних блоків, до складу WHO-FIC входить ще 8 «пов’язаних» класифікацій, серед яких присутня ІСРС-2. На спеціальній сторінці, присвяченій ІСРС-2, де WHO розкриває особливості цієї класифікації, підкреслюються доцільність та необхідність її повсюдного застосування [5]. Постійна співпраця WONCA та WHO дозволила фахівцям зробити дві такі різні, на перший погляд, класифікаційні системи (ІСРС-2 та МКХ, відповідно) взаємодоповнюючими. Зараз ІСРС-2 використовується у багатьох країнах та перекладена більш, ніж на 22 мови [1]. ІСРС-2 рекомендована та схвалена до використання на самому високому рівні та має підтримку провідних світових організацій. 

Якщо МКХ-10 використовується в якості еталонної класифікації для обліку даних щодо смертності та захворюваності [4], то ІСРС-2 призначена для аналізу частоти та причин звернень до лікарів з надання ПМД, встановлення способів, за допомогою яких представники первинної ланки намагаються вирішити проблеми зі здоров’ям громадян [1]. За допомогою ІСРС-2 здійснюють кодування в умовах, коли поставити точний діагноз дуже важко або, навіть, неможливо. Крім цього, ІСРС-2 дозволяє врахувати ті випадки звернень пацієнтів, коли причина не пов’язана з порушенням здоров’я, а обумовлена необхідністю отримання довідки, рецептів, зясування результатів обстежень або роз’яснення подальшого плану профілактичного обстеження. Необхідність аналізу цієї складової роботи також надзвичайно важливе, адже, з одного боку, вирішення цих питань працівники присвячують багато часу, з іншого боку – це дуже важлива інформація, яку потім піддається ретельному аналізу. 

Отримана таким чином інформація використовується не тільки для підтримання зворотного зв’язку між закладами різних рівнів надання медичної допомоги (первинна, вторинна), але й для представлення важливих даних керівникам сфери охорони здоров’я, політикам, спонсорам та постачальникам медичних послуг, щоб зрозуміти, які епідеміологічні процеси відбуваються в суспільстві та за допомогою яких заходів/ обсягу фінансової підтримки можна покращити медичне обслуговування на начальному етапі. Додатковим бонусом для лікарів з застосування ІРСР-2 є можливість значно спростити свою завдяки суттєвому спрощенню облікових та статистичних форм, скороченню часу, необхідного для їх заповнення. 

ІСРС-2 має декілька унікальних характеристик, які виділяють її серед інших класифікацій. По-перше, в центрі ІСРС-2 знаходиться пацієнт та його проблеми зі здоров’ям, а не статистична обробка даних щодо різноманітних захворювань. Обсяг ІСРС-2 відносно невеликий – вона містить приблизно 1 400 кодів [1], тоді як відома МКХ-11 нараховує біля 15 000 кодів [4]. 

Наступними відмінними рисами ІСРС-2 є простота кодування та топографічна структура класифікації. Перший крок медичного працівника при використанні ІСРС-2 полягає у визначенні вірогідної локалізації патологічного процесу, що викликав появу скарг або стало причиною звернення пацієнта (серцево-судинна система, дихальна система, нервова система тощо). Для цього обирають один з 17 розділів класифікації та обирають відповідний літерний код (одна з великих літер А-Z, якими позначені необхідні розділи). Потім за допомогою набору цифрових компонентів виділяють домінуючу причину звернення – появу скарг/ симптомів (цифри 01-29), бажання пройти обстеження (30-49) або отримати рецепт (50-59), дізнатись результати аналізів (60-61) або отримати довідку (62) чи направлення до іншого лікаря (63-60). Наступною особливістю є визначення вірогідного діагнозу за думкою сімейного лікаря знов за допомогою літери (локалізація патологічного процесу) та цифр щодо вірогідного діагнозу (70-99). Ще однією особливістю ІСРС-2 є характеристика дії лікаря: знов за допомогою літери позначається місце (система органів), а цифрами уточнюють процеси, дії, маніпуляції, які зробив спеціаліст для вирішення проблеми пацієнта [1]. Таким чином, всього за три простих кроки здійснюється кодування причини звернення пацієнта, вірогідного діагнозу за думкою лікаря та зробленої дії для вирішення проблеми. Більш детальна та точна інформація з приводу основ користування ІСРС-2, розбір типових клінічних прикладів її застосування, а також онлайн-тренажер з роботи класифікатору можна знайти на сайті МОЗ України [6]. 

Відповідь на це запитання дають як розробники ІСРС, так і вітчизняні регуляторні органи. На спеціалізованому онлайн-порталі ІСРС-3, експерти WONCA підкреслюють, що цей класифікатор є «простим та зручним у використанні для працівників, які надають ПМД, включаючи лікарів, медсестер та інших медичних працівників, що підвищує ймовірність послідовного та точного кодування» [1]. 

Подібну відповідь можна знайти у Наказі МОЗ України № 504 від 19.03.2018, де зазначається: «Відомості про кожен випадок надання ПМД лікар або інший медичний працівник, який входить до команди з надання ПМД, відображає в медичній документації відповідно до ICPC-2-Е» [3]. Використовуючи визначення, які раніше наведені в цьому ж наказі, можна дійти висновку, що заповнювати ІСРС-2 мають право «лікарі з надання ПМД»: лікар загальної практики, лікар-терапевт та лікар-педіатр, а також члени «команди з надання ПМД»: сестра медична загальної практики – сімейної медицини, акушерка, фельдшер тощо, які працюють спільно з лікарем з надання ПМД або під його керівництвом [3]. 

Одним з ключових понять, які застосовуються в ІСРС-2, є медичний епізод, під яким розуміють усі звернення (візити) пацієнта до лікаря з одного привода. При цьому поняття «візит» експерти WONCA трактують як будь-який професійний контакт між пацієнтом та медичним працівником; цей контакт може бути прямим, коли пацієнт відвідує амбулаторію або лікар приходить до пацієнта додому, а також непрямим, якщо пацієнт та медичний працівник спілкуються за допомогою засобів дистанційного зв’язку [1]. 

Слід зазначити, що однозначної відповіді в вітчизняній нормативній базі з цього питання поки немає, але діючий Наказ МОЗ України № 504 від 19.03.2018 передбачає можливість надання послуг з ПМД «з використанням технічних засобів електронних комунікацій відповідно до режиму роботи надавача ПМД» [2]. Крім того, в офіційній інструкції до ІСРС-2 тренажеру, який розміщений на порталі МОЗ України, перелічуються наступні непрямі способи контакту пацієнта та медичного працівника: з використанням телефону, пошти, email, Skype [7]. Таким чином, онлайн звернення пацієнта можна вважати непрямим контактом та кодувати в ІСРС-2 як повноцінний візит. 

Хоча ІСРС-2 визнана повноцінною класифікаційною системою, її сполучуваність з МКХ-10 робить ІСРС-2 ще більш досконалою. Співставлення кодів ІСРС-2 та МКХ-10 дозволяє доповнити дані кожного з цих класифікаторів без непотрібної конкуренції. Експерти WONCA характеризують можливість співставлення кодів ІСРС-2 як «лінзу первинної медичної допомоги» для МКХ [1]. МКХ, який притаманній надзвичайно високий рівень деталізації діагнозу, визнана складною для практичного застосування на рівні ПМД, оскільки вона містить велику кількість кодів, які не є потрібними або необхідними для працівників первинної ланки. 

Наказ МОЗ України № 504 від 19.03.2018 передбачає переважне застосування ІСРС-2 на етапі надання ПМД: «Відомості про кожен випадок надання ПМД лікар або інший медичний працівник, який входить до команди з надання ПМД, відображає в медичній документації відповідно до ICPC-2-Е та за необхідності – за МКХ відповідного перегляду». Далі в Наказі немає пояснень поняття, які випадки можна вважати «необхідністю» наведення коду МКХ [2]. В той же час інший Наказ (№13 від 04.01.2018) затверджує таблицю співставлення кодів ІСРС-2-Е та МКХ-10 [3]. Таким чином, діючи вітчизняні норми не наполягають на обов’язковому одночасному застосуванні двох класифікаторів, але припускають можливість їх спільного використання. 

В таких ситуаціях медичному працівнику з надання ПМД доцільно спочатку провести кодування за ІСРС-2. Перш за все встановлюємо рівень локалізації патологічного процесу: при вірусному гепатиті уражається травна система (D), туберкульоз являє собою загальний процес (А), а ВІЛ уражає імунну систему (В). Потім враховуємо, що кожна з нозологій є інфекційним процесом, використовуємо жовту кольорову підказку та знаходимо повні літерно-цифрові коди: D72, А70 та В90, відповідно. 

Саме в таких випадках вказання коду за МКХ можна та потрібно вважати необхідним. Зосередимся, наприклад, на туберкульозі. За допомогою таблиці співставлення кодів визначаємо, що коду А70 з ІСРС-2 відповідають коди А15.0-А19.9 (туберкульоз органів дихання, підтверджений та не підтверджений бактеріологічно/ гістологічно, туберкульоз нервової системи та інших органів, міліарний туберкульоз), В90.0-В90.9 (наслідки туберкульозу), N74.0- N74.1 (туберкульозна інфекція шийки матки, запальні хвороби органів малого таза у жінок туберкульозної етіології) [3]. Якщо лікар володіє необхідною інформацію для деталізації процесу – вноситься відповідний код за МКХ-10. 

ІСРС-2 була впроваджена у світову практичну діяльність в 2016 р., а вітчизняні лікарі змогли нею користуватись з 2018 р. Саме тому в неї немає «відбитків» сьогодення у вигляді можливості кодування ситуацій, пов’язаних з COVID-19. Протягом пандемії COVID-19, яка тривала протягом 2020-2023 р., WHO впровадила різноманітні терміни (в тому числі постковідний синдром) та ввела необхідні зміни у МКХ-10 та МКХ-11 [8]. Представники Австралійської системи охорони здоров’я розробили спеціальну розширену версію ІСРС-2, яка отримала назву ІСРС-2 PLUS [9]. Остання призначена тільки для використання виключно на території Австралії, але вона містить додаткові коди щодо діагностики COVID-19 (підтверджене захворювання, група ризику, підозра щодо COVID-19, побоювання пацієнта захворіти), постковідного синдрому, призначеного обстеження (направлення у стаціонар, тестування, мазки, серологічні дослідження, cito-тест, ПЛР) та лікування (поради, імунізація, навчання, гігієна, ізоляція) [9]. 

Представники WONCA також внесли низку змін у класифікацію, представивши оновлену версію класифікації під назвою ІСРС-3 на спеціальному онлайн-порталі, де з’явився окремій розділ «Екстрені коди». Ці коди призначені для «використання в надзвичайних ситуаціях, які мають епідеміологічний ризик (національний або міжнародний) поширення інфекцій» [1]. Експерти WONCA зазначають, що створені екстрені коди оновлюються та відповідають класам надзвичайних ситуацій в МКХ10 та МКХ11 [1]. 

ІСРС-3 поки не доступна в Україні, тому зараз для кодування COVID-19 вітчизняні спеціалісти використовують, як правило, основний код R99 (захворювання дихальної системи інше), наявний у версії ІСРС-2. Також можуть медичні працівники можуть застосовувати різноманітні коди для кодування скарг пацієнтів з постковідним синдромом, наприклад, у вигляді м’язового болю (A01, L01-L17, L18-L20, L29), втоми (A04, A05, A28, A29), кашлю (R05), серцебиття (K04, K05, K29), задишки (R02), тривожності та депресії (P03, P76, P01, P74), зниження концентрації та здатності до запам’ятовування (Р20) та інш. 

Завантажити ІСРС-2 

1. https://www.icpc-3.info/ 
2. https://moz.gov.ua/uk/decrees/nakaz-moz-ukraini-vid-04012018–13-pro-dejaki-pitannja-zastosuvannja-ukrainomovnogo-variantu-mizhnarodnoi-klasifikacii-pervinnoi-medichnoi-dopomogiicpc-2-e 
3. https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0348-18#Text 
4. https://www.who.int/standards/classifications  
5. https://www.who.int/standards/classifications/other-classifications/international-classification-of-primary-care 
6. https://moz.gov.ua/uk/icpc-2 
7. ТРЕНАЖЕР З ВИКОРИСТАННЯ МІЖНАРОДНОЇ КЛАСИФІКАЦІЇ ICPC-2. https://drive.google.com/file/d/13xiI36XjVhzTQbB8Toh9P540wjnxye5q/view 
8. Post COVID-19 conditions. https://www.who.int/teams/health-care-readiness/post-covid-19-condition 
9. ICPC-2 PLUS CONTENT FOR COVID-19.
   https://www.sydney.edu.au/content/dam/corporate/documents/faculty-of-medicine-and-health/research/corona-2019-march-2023-website.pdf