bead-crumps
Фармаконагляд
Компанія проводить постійний моніторинг безпеки лікарських засобів компанії шляхом збору та оцінки інформації про побічні реакції.
Якщо ви хочете повідомити про побічну реакцію або відсутність ефективності лікарського засобу компанії, ви можете заповнити форму нижче або звернутись до фахівця з фармаконагляду.
Would you like to switch to the Ukrainian version of the site?
Карта-повідомлення від споживачів
Карта-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником, організаціями, які представляють інтереси пацієнтів, інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні
Крок 1/6Інформація про пацієнта
Прізвище*
Ім’я*
По батькові*
Крок 2/6Інформація про підозрюваний лікарський засіб
Торговельна назва*
Виробник*
Лікарська форма*
Крок 3/6Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу
Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем*
Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря*
Крок 4/6Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності*
Крок 5/6Інформація про повідомника
Прізвище*
Ім’я*
По батькові*
Місцезнаходження*
Тел./факс*
Крок 6/6Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров'я за місцем проживання пацієнта, у якого відзначалися побічна реакція або відсутність ефективності
Прізвище*
Ім’я*
По батькові*
Місцезнаходження закладу охорони здоров'я*
Тел./факс*
Карта-повідомлення від медичного персоналу
Карта-повідомлення про побічну реакцію (ПР) та/або відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні
Крок 1/8Тема звернення
Оберіть тему звернення*
Крок 2/8Загальна інформація
ПІБ пацієнта*
Вага (кг)*
Зріст (см)*
Номер історії хвороби/амбулаторної карти*
Дата народження пацієнта*
Стать*
Наслідок ПР/ВЕ*
Крок 3/8Інформація про підозрюваний ЛЗ (ПЛЗ), виробника ПЛЗ
Початок ПР/ВЕ*
Закінчення ПР*
Опис ПР/зазначення ВЕ ЛЗ (включно з даними лабораторно-інструментальних досліджень, які стосуються ПР)*
Наслідок ПР/ВЕ*
Крок 4/8Інформація про підозрюваний лікарський засіб
ПЛЗ (торговельна назва, лікарська форма)*
Виробник, країна*
Номер серії*
Показання до призначення (за можливості зазначати шифр за МКХ-10*
Разова доза*
Кратність приймання*
Спосіб уведення*
Початок терапії*
Закінчення терапії ПЛЗ*
Крок 5/8Інформація про супутні ЛЗ (за винятком препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)
Супутні ЛЗ (торговельна назва, лікарська форма, виробник)*
Показання (за можливості за МКХ-10)*
Разова доза*
Кратність приймання*
Спосіб уведення*
Початок терапії*
Закінчення терапії*
Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо)
Крок 6/8Засоби корекції ПР
Відміна ПЛЗ*
Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР?*
Повторне призначення ПЛЗ*
Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?*
Зміна дозового режиму ПЛЗ (зниження/підвищення, зазначити, на скільки):*
Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ?*
Корекцію ПР не проводили?*
Медикаментозна терапія ПР/ВЕ (зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення):*
Крок 7/8Причинно-наслідковий зв'язок між клінічними проявами ПР та ПЛЗ
Крок 8/8Інформація про повідомника
Повідомлення надає*
ПІБ повідомника, тел./факс*
Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров'я або повідомника*
*Поля, обов'язкові для заповнення
Контактна особа
Цілодобово звертайтесь до фахівця з фармаконагляду за номером телефону для того, щоб повідомити про побічні реакції або відсутність ефективності препарату.
Телефон (24/7) +38 067 262 90 87
Дякуємо за звернення!
Ваші дані успішно надіслані до системи фармаконагляду. Ми цінуємо вашу допомогу у покращенні якості наших препаратів. У разі потреби ми можемо зв'язатися з вами.