Врачам

Практическая деятельность врачей имеет большое количество аспектов — кроме сугубо диагностически-лечебных действий она предусматривает ведение медицинской документации и использование специальных медицинских классификаций, которые предназначены для кодирования различных данных. Ярким примером таких классификаций может быть Международная классификация болезней (МКБ или International Classification of Disease, ICD), внедренная Всемирной Организацией Здравоохранения (World Health Organisation, WHO; далее будем использовать англоязычные сокращения этой организации для лучшего понимания других аббревиатур). Врачи уже хорошо знают принцип и особенности работы как с МКБ-10, так и с МКБ-11 пересмотра. Относительно недавнее внедрение классификации ІСРС-2 в работу работников первичного звена породило волну вопросов, ответы на некоторые из них практикующие врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь (ПМП), не смогли найти на странице специализированного онлайн-тренажера. Попробуем разобраться с наиболее типичными вопросами.

ІСРС являє собою скорочення від International Classification of Primary Care (міжнародна класифікація ПМД) та є класифікацією, яку в далекому 1987 р. впровадила Всесвітня організація сімейних лікарів (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, WONCA) з метою аналізу частоти та розподілу проблем зі здоров’ям, які найбільш часто зустрічаються на первинній ланці, а також з’ясування способів, за допомогою яких працівники первинної ланки намагаються вирішити ці проблеми. Майже 30-літне практичне застосування створеної першої версії ІСРС виявило деякі недоліки, які були враховані та скориговані у 2-му перегляді. Оновлена класифікація отримала назву ІСРС-2 та була затверджена WONCA у 2016 р. [1]. Саме цей перегляд ІСРС-2, а точніше ІСРС-2-Е (додаткова літера Е позначає електронну версію), схвалений МОЗ України у 2018 р. для впровадження у вітчизняній медицині з метою її узгодження з пануючими міжнародними стандартами (Наказ №13 від 13.01.2018 [2] та Наказ №504 від 19.03.2018 [3]). Таким чином ІСРС-2 є обов’язковою для застосування. 

Разработка, создание и внедрение международных медицинских классификаций строго упорядочены ВОЗ. Именно WHO внедрила МКБ, которая сейчас повсеместно используется, но МКБ — это не единственная классификационная система, которая применяется в медицине. В настоящее время существует большое количество международных медицинских классификаций, которые WHO объединяет под названием «Семейство международных классификаций» (Family of International Classifications, WHO-FIC) [4]. Основными столпами этой семьи WHO-FIC являются МКБ-11 и Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF), которая, кстати, также используется в Украине. Кроме этих двух главных блоков, в состав WHO-FIC входит еще 8 «связанных» классификаций, среди которых присутствует ИСРС-2. На специальной странице, посвященной ІСРС-2, где WHO раскрывает особенности этой классификации, подчеркиваются целесообразность и необходимость ее повсеместного применения [5]. Постоянное сотрудничество WONCA и WHO позволило специалистам сделать две такие разные, на первый взгляд, классификационные системы (ІСРС-2 и МКБ, соответственно) взаимодополняющими. Сейчас ІСРС-2 используется во многих странах и переведена более чем на 22 языка [1]. ІСРС-2 рекомендована и одобрена к использованию на самом высоком уровне и имеет поддержку ведущих мировых организаций.

Если МКБ-10 используется в качестве эталонной классификации для учета данных по смертности и заболеваемости [4], то ИСРС-2 предназначена для анализа частоты и причин обращений к врачам по оказанию ПМП, установления способов, с помощью которых представители первичного звена пытаются решить проблемы со здоровьем граждан [1]. С помощью ИСРС-2 осуществляют кодирование в условиях, когда поставить точный диагноз очень трудно или даже невозможно. Кроме этого, ИСРС-2 позволяет учесть те случаи обращений пациентов, когда причина не связана с нарушением здоровья, а обусловлена необходимостью получения справки, рецептов, выяснения результатов обследований или разъяснения дальнейшего плана профилактического обследования. Необходимость анализа этой составляющей работы также чрезвычайно важна, ведь, с одной стороны, решению этих вопросов работники посвящают много времени, с другой стороны — это очень важная информация, которую потом подвергается тщательному анализу.

Полученная таким образом информация используется не только для поддержания обратной связи между учреждениями разных уровней оказания медицинской помощи (первичная, вторичная), но и для представления важных данных руководителям сферы здравоохранения, политикам, спонсорам и поставщикам медицинских услуг, чтобы понять, какие эпидемиологические процессы происходят в обществе и с помощью каких мероприятий/объема финансовой поддержки можно улучшить медицинское обслуживание на начальном этапе. Дополнительным бонусом для врачей по применению ИРСР-2 является возможность значительно упростить свою работу благодаря существенному упрощению учетных и статистических форм, сокращению времени, необходимого для их заполнения.

ИСРС-2 имеет несколько уникальных характеристик, которые выделяют ее среди других классификаций. Во-первых, в центре ІСРС-2 находится пациент и его проблемы со здоровьем, а не статистическая обработка данных о различных заболеваниях. Объем ИСРС-2 относительно небольшой — она содержит примерно 1 400 кодов [1], тогда как известная МКБ-11 насчитывает около 15 000 кодов [4].

Следующими отличительными чертами ИСРС-2 являются простота кодирования и топографическая структура классификации. Первый шаг медицинского работника при использовании ИСРС-2 заключается в определении вероятной локализации патологического процесса, вызвавшего появление жалоб или ставшего причиной обращения пациента (сердечно-сосудистая система, дыхательная система, нервная система и т.д.). Для этого выбирают один из 17 разделов классификации и выбирают соответствующий буквенный код (одна из больших букв А-Z, которыми обозначены необходимые разделы). Затем с помощью набора цифровых компонентов выделяют доминирующую причину обращения — появление жалоб/ симптомов (цифры 01-29), желание пройти обследование (30-49) или получить рецепт (50-59), узнать результаты анализов (60-61) или получить справку (62) или направление к другому врачу (63-60). Следующей особенностью является определение вероятного диагноза по мнению семейного врача снова с помощью буквы (локализация патологического процесса) и цифр относительно вероятного диагноза (70-99). Еще одной особенностью ИСРС-2 является характеристика действия врача: снова с помощью буквы обозначается место (система органов), а цифрами уточняют процессы, действия, манипуляции, которые сделал специалист для решения проблемы пациента [1]. Таким образом, всего за три простых шага осуществляется кодирование причины обращения пациента, вероятного диагноза по мнению врача и предпринятого действия для решения проблемы. Более подробная и точная информация по поводу основ пользования ИСРС-2, разбор типичных клинических примеров ее применения, а также онлайн-тренажер по работе классификатора можно найти на сайте МОЗ Украины [6].

Ответ на этот вопрос дают как разработчики ІСРС, так и отечественные регуляторные органы. На специализированном онлайн-портале ИСРС-3, эксперты WONCA подчеркивают, что этот классификатор является «простым и удобным в использовании для работников, оказывающих ПМП, включая врачей, медсестер и других медицинских работников, что повышает вероятность последовательного и точного кодирования» [1].

Подобный ответ можно найти в Приказе МЗ Украины № 504 от 19.03.2018, где отмечается: «Сведения о каждом случае оказания ПМП врач или другой медицинский работник, который входит в команду по оказанию ПМП, отражает в медицинской документации в соответствии с ICPC-2-Е» [3]. Используя определения, ранее приведенные в этом же приказе, можно сделать вывод, что заполнять ИСРС-2 имеют право «врачи по оказанию ПМП»: врач общей практики, врач-терапевт и врач-педиатр, а также члены «команды по оказанию ПМП»: сестра медицинская общей практики — семейной медицины, акушерка, фельдшер и т.д., которые работают совместно с врачом по оказанию ПМП или под его руководством [3].

Одним из ключевых понятий, применяемых в ИСРС-2, является медицинский эпизод, под которым понимают все обращения (визиты) пациента к врачу по одному поводу. При этом понятие «визит» эксперты WONCA трактуют как любой профессиональный контакт между пациентом и медицинским работником; этот контакт может быть прямым, когда пациент посещает амбулаторию или врач приходит к пациенту на дом, а также косвенным, если пациент и медицинский работник общаются с помощью средств дистанционной связи [1].

Следует отметить, что однозначного ответа в отечественной нормативной базе по этому вопросу пока нет, но действующий Приказ МЗ Украины № 504 от 19.03.2018 предусматривает возможность предоставления услуг по ПМП «с использованием технических средств электронных коммуникаций в соответствии с режимом работы поставщика ПМП» [2]. Кроме того, в официальной инструкции к ИСРС-2 тренажеру, который размещен на портале МОЗ Украины, перечисляются следующие косвенные способы контакта пациента и медицинского работника: с использованием телефона, почты, email, Skype [7]. Таким образом, онлайн обращение пациента можно считать косвенным контактом и кодировать в ИСРС-2 как полноценный визит.

Хотя ИСРС-2 признана полноценной классификационной системой, ее сочетаемость с МКБ-10 делает ИСРС-2 еще более совершенной. Сопоставление кодов ІСРС-2 и МКБ-10 позволяет дополнить данные каждого из этих классификаторов без ненужной конкуренции. Эксперты WONCA характеризуют возможность сопоставления кодов ІСРС-2 как «линзу первичной медицинской помощи» для МКБ [1]. МКБ, которой присущ чрезвычайно высокий уровень детализации диагноза, признана сложной для практического применения на уровне ПМП, поскольку она содержит большое количество кодов, которые не являются нужными или необходимыми для работников первичного звена.

Приказ МЗ Украины № 504 от 19.03.2018 предусматривает преимущественное применение ИСРС-2 на этапе оказания ПМП: «Сведения о каждом случае оказания ПМП врач или другой медицинский работник, который входит в команду по оказанию ПМП, отражает в медицинской документации в соответствии с ICPC-2-Е и при необходимости — по МКБ соответствующего пересмотра». Далее в Приказе нет объяснений понятия, какие случаи можно считать «необходимостью» наведения кода МКБ [2]. В то же время другой Приказ (№13 от 04.01.2018) утверждает таблицу сопоставления кодов ІСРС-2-Е и МКБ-10 [3]. Таким образом, действующие отечественные нормы не настаивают на обязательном одновременном применении двух классификаторов, но предполагают возможность их совместного использования.

В таких ситуациях медицинскому работнику по оказанию ПМП целесообразно сначала провести кодирование по ІСРС-2. Прежде всего устанавливаем уровень локализации патологического процесса: при вирусном гепатите поражается пищеварительная система (D), туберкулез представляет собой общий процесс (А), а ВИЧ поражает иммунную систему (В). Затем учитываем, что каждая из нозологий является инфекционным процессом, используем желтую цветную подсказку и находим полные буквенно-цифровые коды: D72, А70 и В90, соответственно.

Именно в таких случаях указание кода по МКБ можно и нужно считать необходимым. Сосредоточимся, например, на туберкулезе. С помощью таблицы сопоставления кодов определяем, что коду А70 из ИСРС-2 соответствуют коды А15.0-А19.9 (туберкулез органов дыхания, подтвержденный и не подтвержденный бактериологически/ гистологически, туберкулез нервной системы и других органов, милиарный туберкулез), В90. 0-В90.9 (последствия туберкулеза), N74.0- N74.1 (туберкулезная инфекция шейки матки, воспалительные болезни органов малого таза у женщин туберкулезной этиологии) [3]. Если врач владеет необходимой информацией для детализации процесса — вносится соответствующий код по МКБ-10.

ИСРС-2 была внедрена в мировую практическую деятельность в 2016 г., а отечественные врачи смогли ею пользоваться с 2018 г. Именно поэтому у нее нет «отпечатков» настоящего в виде возможности кодирования ситуаций, связанных с COVID-19. В течение пандемии COVID-19, которая длилась в течение 2020-2023 г., WHO внедрила различные термины (в том числе постковидный синдром) и ввела необходимые изменения в МКБ-10 и МКБ-11 [8]. Представители Австралийской системы здравоохранения разработали специальную расширенную версию ИСРС-2, которая получила название ИСРС-2 PLUS [9]. Последняя предназначена только для использования исключительно на территории Австралии, но она содержит дополнительные коды по диагностике COVID-19 (подтвержденное заболевание, группа риска, подозрение на COVID-19, опасения пациента заболеть), постковидного синдрома, назначенного обследования (направление в стационар, тестирование, мазки, серологические исследования, cito-тест, ПЦР) и лечения (советы, иммунизация, обучение, гигиена, изоляция) [9].

Представители WONCA также внесли ряд изменений в классификацию, представив обновленную версию классификации под названием ІСРС-3 на специальном онлайн-портале, где появился отдельный раздел «Экстренные коды». Эти коды предназначены для «использования в чрезвычайных ситуациях, которые имеют эпидемиологический риск (национальный или международный) распространения инфекций» [1]. Эксперты WONCA отмечают, что созданные экстренные коды обновляются и соответствуют классам чрезвычайных ситуаций в МКБ10 и МКБ11 [1].

ИСРС-3 пока не доступна в Украине, поэтому сейчас для кодирования COVID-19 отечественные специалисты используют, как правило, основной код R99 (заболевание дыхательной системы другое), имеющийся в версии ИСРС-2. Также медицинские работники могут применять различные коды для кодирования жалоб пациентов с постковидным синдромом, например, в виде мышечной боли (A01, L01-L17, L18-L20, L29), усталости (A04, A05, A28, A29), кашля (R05), сердцебиения (K04, K05, K29), одышки (R02), тревожности и депрессии (P03, P76, P01, P74), снижения концентрации и способности к запоминанию (Р20) и др.

Скачать ИСРС-2

1. https://www.icpc-3.info/ 
2. https://moz.gov.ua/uk/decrees/nakaz-moz-ukraini-vid-04012018—13-pro-dejaki-pitannja-zastosuvannja-ukrainomovnogo-variantu-mizhnarodnoi-klasifikacii-pervinnoi-medichnoi-dopomogiicpc-2-e 
3. https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0348-18#Text 
4. https://www.who.int/standards/classifications  
5. https://www.who.int/standards/classifications/other-classifications/international-classification-of-primary-care 
6. https://moz.gov.ua/uk/icpc-2 
7. ТРЕНАЖЕР З ВИКОРИСТАННЯ МІЖНАРОДНОЇ КЛАСИФІКАЦІЇ ICPC-2. https://drive.google.com/file/d/13xiI36XjVhzTQbB8Toh9P540wjnxye5q/view 
8. Post COVID-19 conditions. https://www.who.int/teams/health-care-readiness/post-covid-19-condition 
9. ICPC-2 PLUS CONTENT FOR COVID-19.
   https://www.sydney.edu.au/content/dam/corporate/documents/faculty-of-medicine-and-health/research/corona-2019-march-2023-website.pdf