Сучасні підходи в лікуванні гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей

Резюме. В статті наведено ефективність застосування препарату Інозину Пранобекс (препарат «Новірин»), який забеспечує противірусну та імуномодулюючу дію при лікуванні гострих респіраторно — вірусних інфекцій (ГРВІ) у дітей. Під спостереженням перебував61 хворий віком від 1-го. до 11 років з ГРВІ. Усім дітям проводився комплекс загальнолабораторних досліджень. Для виявлення можливого етіологічного чинника проводилась люмінісцентна мікроскопія для визначення вірусів грипу, парагрипу, аденовірусу, RS-вірусу. Лікування хворих здійснювалось згідно протоколів, затверджених МОЗ України. Діти основної групи (n=31) з першого дня стаціонарного лікування, крім базисної терапії, отримували препарат Інозину Пранобекс (препарат «Новірин») у віковому дозуванні. Застосування даного препарату прискорило ліквідацію основних клінічних симптомів ГРВІ у дітей – температури, кашлю, що дозволило скоротити терміни стаціонарного лікування хворих в умовах інфекційного стаціонару.

Ключові слова: гостра респіраторно-вірусна інфекція; діти; імунітет; лікування; Інозину Пранобекс.

Вступ Однією із важливих медико-соціальних проблем охорони здоров’я залишається достатньо висока захворюваність грипом та іншими гострими респіраторно — віруснимиінфекціями (ГРВІ) які становлять понад 90 % всієї інфекційної патології дитячого віку [1, 2, 3]. Експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) відзначають, що ця група захворювань в останні роки має постійну тенденцію до збільшення. Це зумовлено рядом соціальних причин, пов’язаних із глобальним процесом постійного зростання урбанізації, тісних контактів людей в будь-якій точці земної кулі, посиленням міжконтинентальних міграційних процесів [3, 4].

Дана група захворювань представлена більш ніж 250 різноманітними вірусами які не пов’язані генетично та належать до різних груп захворювань. В останні роки, поряд із вірусами грипу, парагрипу, адено-, рино-, RS-вірусами завдяки розвитку сучасних підходів та нових технологій у вірусології стало можливим виділяти від хворих з ГРВІ та ідентифікувати нові, раніше невідомі респіраторні збудники. Так, відкриття методу ампліфікації нуклеїнових кислот відіграло революційну роль у медичній вірусології. Цей метод дозволив ідентифікувати цілий ряд нових респіраторних збудників вірусної природи, в тому числі коронавіруси (NL-63, 229E, HKU-1, OC43), метапневмовірусилюдини (hMpV), бокавіруси людини (hBoV), які посіли одне з перших місць в етіології захворювань дихальних шляхів [1, 3].

В період епідемічних спалахів грипу, особливо викликаних новими різновидами вірусів типу А (H1N1 та H3N2, у деякі сезони H2N2) і В (у середньому 20 % захворювань) та іншими представниками ГРВІ, регіструється значна кількість хворих важкими та ускладненими формами захворювання. Це обумовлено здатністю ряду вірусів блокувати первинну неспецифічну імунну відповідь фагоцитів і пригнічувати синтез інтерферону (ІФН), що сприяє поглибленню імунодефіциту (пригнічення функції макрофагів і нейтрофілів, блокада рецепторів фактора некрозу пухлин, лімфоцитопенія, порушення механізмів клітинного диференціювання в системі Т і В лімфоцитів) [2, 3, 4].

Віруси ГРВІ та грипу, особливо у дітей, сприяють пригніченнюклітинної ланки імунітету, а також факторів неспецифічного та специфічного захисту: знижується титрлізоциму, комплементу і пропердину в сироватці крові хворих. Важкі і ускладнені форми грипу та ГРВІ перебігають з розвитком транзиторної Т-клітинної імуносупресії, зниженням функціональної активності натуральних кілерів, фагоцитарної та метаболічної активності нейтрофілів периферичної крові, підвищенням вмісту сироваткових імунних комплексів, наявністю ІФН-дефіциту [4, 5].

В останнє десятиліття, зберігаючи свої основні прояви, клінічний перебіг ГРВІ та грипу серед дитячого населення набуває ряду особливостей. Як показують спостереження [4, 5], в різні епідемічні сезони (в нашій країні і за кордоном), вік госпіталізованих помітно варіює, а число дітей з хронічною патологією та іншими відхиленнями в стані здоров’я неухильно зростає [1, 2]. Нерідко реєструють мікст-вірусні ГРВІ [4, 5]. Ураження центральної нервової, дихальної і серцево-судинної системи, хронічна патологія ЛОР-органів, рахіт, обмінні порушення і інші на тлі незрілості імунної системи дитини можуть змінювати класичну картину хвороби, будучи предикторами важкого і тривалого перебігу захворювання. Це потребує своєчасного проведення комплексу організаційно -протиепідемічних, профілактичних та невідкладних лікувальних заходів [2].

На сьогоднішній день лікування вірусних інфекцій, в тому числіГРВІ та грипу, залишається недостатньо вирішеним питанням,незважаючи на значні досягнення сучасної науки. В клінічній практиці лікування грипу передбачає раннє призначення специфічних противірусних хіміопрепаратів(прямих інгібіторів реплікації), а саме Таміфлю (Озельтамівіру), Релензи (Занамівір), що знижують рівень віремії і є найбільш ефективними, враховуючи доказову базу[1, 2, 6]. Для лікування ГРВІ використовують лише патогенетичніі симптоматичні засоби Сьогодні, враховуючи патогенетичні механізми розвитку ГРВІ, актуальним у хворих є активізація природного імунітету індукторами ІФН та імуномодуляторами. Враховуючи все вище викладене нас зацікавив препарат АТ «Київський вітамінний завод» Інозину Пранобекс (Новірин). Діючою речовиною даного препарату є складний молекулярний комплекс: інозин; п-ацетамідобензойна кислота; N,N-диметиламіно-2-пропанол у співвідношенні 1:3:3, який забеспечує пряму противірусну та імуномодулюючу дію. Противірусна дія обумовлена зв’язуванням із рибосомами вражених вірусом клітин, що приводить до сповільнення синтезу вірусної РНК (порушення транскрипції та трансляції) та пригнічення реплікації РНК- та ДНК-геномних вірусів. Окрім того препарат має опосередковану дію за рахунок потужної індукції інтерфероноутворення. Імуномодулюючий ефект обумовлений впливом на Т-лімфоцити (активізація синтезу цитокінів) та підвищенням фагоцитарної активності макрофагів. Під впливом препарату посилюється диференціація пре-Т-лімфоцитів, стимулюється індукована мітогенами проліферація Т- і В-лімфоцитів, підвищується функціональна активність Т-лімфоцитів, у тому числі їхня здатність до утворення лімфокінів, нормалізується співвідношення між субпопуляціями Т-хелперів та Т-супресорів (відновлюється імунорегуляторний індекс CD4/CD8). Препарат значно посилює продукцію інтерлейкіну-2 лімфоцитами та сприяє експресії рецепторів для цього інтерлейкіну на лімфоїдних клітинах; стимулює також активність натуральних кілерів (NK-клітин) навіть у здорових людей; стимулює активність макрофагів до фагоцитозу, процесингу та презентації антигену, що сприяє збільшенню антитілопродукуючих клітин в організмі вже з перших днів лікування. Стимулює також синтез інтерлейкіну-1, мікробіцидність, експресію мембранних рецепторів та здатність реагувати на лімфокіни та хемотаксичні фактори [5, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

Препарат також запобігає поствірусному послабленню клітинного синтезу РНК та білка в клітинах, які були інфіковані, і це особливо важливо щодо клітин, які зайняті в процесах імунного захисту організму. В результаті такої комплексної дії зменшується вірусне навантаження на організм, нормалізується діяльність імунної системи, значно активізується синтез власних інтерферонів, що сприяє стійкості до інфекційних захворювань та швидкій локалізації вогнища інфекції у випадку його виникнення. Таким чином, препарат має біфункціональні властивості: доведену противіруснуі імуномодулюючу активність.

Мета дослідження. Оцінити ефективність та безпечність використання імуномодулюючого препарату Інозину Пранобекс (препарат «Новірин») в комплексній терапії гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей.

Матеріали та методи. Під спостереженням на клінічній базі кафедри дитячих інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова в обласній дитячій клінічній інфекційній лікарні з січня по листопад 2018 року знаходилась 61 дитина, хвора на гострі респіраторно – вірусні інфекції. Хворих включали в дослідження рандомізовано по мірі поступлення в стаціонар і встановлення діагнозу. Для підтвердження клінічного діагнозу хворим проводились основні клініко-лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, сечі, обстеження рото- та носоглотки на дифтерійну паличку (BL), патогенну мікрофлору). Для виявлення можливого етіологічного чинника проводилась люмінесцентна мікроскопія для визначення вірусів грипу, парагрипу, аденовірусу, RS-вірусу. Дане дослідження проводилось на базі вірусологічної лабораторії при Вінницькому обласному лабораторному центрі МОЗ України.Всі хворі були розділені на дві репрезентативні групи: основну – 31 дитина та на групу порівняння у кількості 30 дітей. Хворі з ГРВІ, що склали групу порівняння отримували лише симптоматичну та патогенетичну терапію у відповідності до протоколів лікування МОЗ України №354 від 09.07.2004 р. До основної групи увійшли хворі, які окрім основної терапії отримували противірусний препарат Інозину Пранобекс (препарат «Новірин») в дозі 50 мг/кг в 3 – 4 прийоми з перших днів перебування в стаціонарі. Тривалість застосування препарату в середньому склала до 5 днів. В процесі дослідження хворі не застосовували інших противірусних засобів.

Групи були репрезентативні за віком та статтю. В групі порівняння 56,7 % (17 дітей) були пацієнти чоловічої статті та 43,3 % (13 дітей) – жіночої. Серед обстежених основної групи також переважали хлопчики (19 дітей – 61,29 %) над дівчатками (12 хворих – 38,71 %).

Слід відмітити, що в обох досліджуваних групах діти віком від 1-го до 3-х років, відповідно 46,7 % та 58,1 %, переважали в порівнянні з хворими інших вікових категорій (рис. 1).

Серед дітей основної групи з ГРВІ у 22 хворих (71 %) був діагностований гострий стенозуючий ларинготрахеїт, у 6 пацієнтів (19,3 %) був встановлений діагноз ГРВІ, ринофарингіт. Гострий трахеобронхіт мав місце у 3 пацієнтів (9,7 %), у одного із них він ускладнився обструктивним синдромом.У дітей групи порівняння спостерігалась аналогічна тенденція: гострий стенозуючий ларинготрахеїт діагностовано у 21 хворого (70 %), ГРВІ, ринофарингіт у 5 дітей (16,6 %), прояви трахеобронхіту мали місце у 4 обстежених (13,4 %).

Після проведення люмінесцентної мікроскопії встановлено етіологічні чинники ГРВІ в обох досліджуваних групах. Так, серед дітей групи порівняння у рівних кількостях (по 10 %, відповідно) реєстрували віруси парагрипу та аденовіруси, в той час як RS – інфекція мала місце у 6,7 % випадках. У хворих основної групи ведучими виявились віруси парагрипу та RS – інфекції по 9,7 %, відповідно. У 3,2 % хворих при люмінісцентній мікроскопії був виявлений аденовірус. Слід відмітити, що у значного відсотка обстежених дітей (24 хворих, 77,4 %) випадки ГРВІ були неуточнені. Це обумовлено великим різноманіттям циркулюючих вірусів в оточуючому середовищі (бокавірусів, риновірусів, метапневмовірусів тощо), діагностика яких є не завжди можливою із-за відсутності сучасних тест-систем.

Ефективність представлених схем лікування оцінювали по динаміці та тривалості клінічних симптомів ГРВІ.

Статистичну обробку отриманих даних проводили загальноприйнятими методами варіаційної статистики. У ході статистичної обробки визначали наступні показники: середня арифметична (М), середня помилка (m), рівень відмінностей між двома середніми величинами (довірча ймовірність — р), при цьому використовували персональний комп’ютер HPENVY з процессором IntelCoreI5-3317UCPU1.70 GHz 8,0 GBRAMIntelHDGraphics 4000 у рамках статистичного пакету програми Statistica 10,0.

Результати дослідження та їх обговорення. При поступленні хворих в стаціонар оцінювали особливості клінічної симптоматики обох груп. У всіх досліджуваних дітей захворювання характеризувалося середньоважким перебігом. Серед обстеженого контингенту хворих як восновній групі так і в групі порівняння — переважали діти віком від 1-го до 3-х років, відповідно 46,7 % та 58,1 %. Діти, віком від 3-х до 6-ти років складали 30 % та 22,6 %, відповідно. Дещо менша кількість хворих мала місце серед дітей старшої вікової групи (див. рис.1).

При вивчені особливостей клінічної симптоматики ГРВІ, враховувались ознаки як катарального так і інтоксикаційного синдромів.

Слід зазначити, що у дітей обох досліджуваних груп початок захворювання супроводжувався ознаками інтоксикаційного синдрому. Клінічно це проявлялось загальною слабкістю у 30 хворих (96,8 %) основної групи та 27 дітей (90 %) групи порівняння, зниженням апетиту у 29 дітей (93,6 %) та 28 обстежених (93,3 %), відповідно. Лише двоє (6,5 %) та троє (10 %) хворих старшої вікової категорії, відповідно, скаржились на головний біль. Слід відмітити, що у переважної більшості дітей досліджуваних груп (83,9 % та 93,3 %, відповідно) (табл. 1)захворювання супроводжувалось підвищенням температури тіла, коливання якої мали місце в діапазоні від 37,2^оС до 39^оС.

Проаналізувавши тривалість клінічних симптомів ГРВІ у дітей обох груп, в залежності від призначених схем лікування, встановлено, що ознаки інтоксикаційного синдрому тривали не однакові проміжки часу у дітей різних досліджуваних груп (табл. 2). Вони проявлялись у вигляді загальної слабкості, зниження апетиту, головного болю.

Ознаки недомагання та загальної слабкості були притаманні практично всім хворим і характеризувались достатньо тривалим терміном від 1-го до 7-ми діб, в середньому 4 дні, пороте у дітей основної групи вони зникали значно швидше івже до 3-ї доби у 13 пацієнтів (41,9 %) були відсутніми, в той час, як у половини пацієнтів групи порівняння стан відновлювався лише до 5-го дня захворювання.Зниження апетиту було відсутнє у хворих від 1 до 6 діб, в середньому 3,03 дня. Такий симптом, як головний біль,зустрічався у хворих крайнє рідко і лише у 4 дітей він мав місце, при цьому його тривалість не перевищувала 2-х днів. Слід відмітити, що достовірної різниці серед даних ознак виявити не вдалось, проте проаналізувавши тривалість температурної реакції, таку різницю ми знайшли. Так, у більшої кількості пацієнтів основної групи (5 хворих, 16,2 %) ГРВІ перебігала на тлі нормальної температури, тоді як в групі порівняння лише у 2 хворих (6,7 %) температурна реакція була відсутня. У майже половини дітей основної групи (14 хворих, 45,2 %) температура тривала від 1до 3 діб, тоді як таких дітей із групи порівняння виявилось лише двоє (6,7 %). А саме головне, у переважної кількості дітей групи порівняння (20 дітей, 66,6 %) тривалість температури перевищувала 5 днів на відміну від пацієнтів основної групи, де лише у 3 дітей (9,6 %) лихоманка відмічалась більше 5 діб(р<0,05).

З’ясувавши особливості клінічної симптоматики інтоксикаційного синдрому, нами проаналізовано тривалість окремих симптомів, що мали місце у пацієнтів з катаральним синдромом (див. табл. 2).

Більшість хворих:19 дітей (61,3 %) основної і 18 хворих (60 %) групи порівняння, відповідно скаржились на закладеність носа та у половини спостерігались рясні виділення із носових ходів, тривалість яких коливалась від 1-го до 7 днів і в середньомуне перевищувала 5 діб (див. табл. 2).

Значна кількість пацієнтів обох груп:24 хворих (83,8 %) та 27 дітей (90 %), відповідно скаржилась на біль в горлі, тривалість якого була в межах 5 днів, проте у 7 хворих (23,3 %) групи порівняння больовий синдром подовжувався більше 5 днів на відміну від 2 дітей (6,4 %) основної групи (див. табл. 2).

Гіперемія слизових зіву була одним із яскравих симптомів ГРВІ імала місце, як правило, в першу добу захворювання та зустрічалась у практично всіх пацієнтів.

Характерною особливістю клінічної картини ГРВІ є кашель, який у більшості обстежених дітей (54,8 %) був сухим, а у 41,9 % пацієнтів – гавкаючим та досить швидко набував вологого характеру і згодом зникав. Затяжним,більше 5 днів,і надсадним кашель був у дітей групи порівняння (19 хворих, 63,3 %), тоді як в основній групі таких дітей виявилось лише 5 (16,2 %)(р<0,05)(див. табл. 2).У хворих основної групи кашель тривав в основному від 3 до 5 днів у 61,2 % хворих, тоді як у дітей групи порівняння (63,3 %) більше 5 днів (р<0,05).

Отже, в процесі наукового дослідження встановлено, що застосування препарату «Новірин» в комплексному лікуванні дітей з ГРВІ дало можливість скоротити тривалість температурної реакції та наявність кашлю у пацієнтів, що відповідно, зменшувало необхідність перебування дітей в стаціонарі. Значна кількість пацієнтів групи порівняння (23 дитини, 76,6 %) перебували на стаціонарному лікуванні більше 7 днів, тоді як діти основної групи, навпаки, одужували швидше і знаходились на стаціонарному лікуванні в основному від 5 до 7 днів (41,9 %). Таким чином, використання даного препарату дало змогу скоротити термін стаціонарного лікування.

Підсумовуючи вище викладене, можна дійти висновку, що такі критерії, як скорочення тривалості температурної реакції, зміна продуктивності кашлю, його відсутність та зменшення тривалості хвороби у дітей основної групи дало можливість зменшили ризик розвитку затяжних форм ГРВІ,уникнути розвитку ускладнень та скоротити терміни перебування дітей в стаціонарі. Саме ці обставини дають можливість зменшити економічні втрати батьків під час лікування своїх дітей з даною патологією.

В процесі наукового дослідження використання препарату «Новірин» продемонструвало його добру переносимість. Під час його застосування в жодного пацієнта не спостерігались алергічні та інші побічні реакції.

Висновки:

1. Лікування ГРВІ залишається однією із важливих та не вирішених проблем охорони здоров’я в зв’язку з достатньо високою захворюваністю на грип та іншими гострими респіраторно — вірусними інфекціями (ГРВІ).
2. Призначення Інозину Пранобекс (препарат «Новірин») прискорює ліквідацію основних клінічних симптомів у дітей з ГРВІ, а саме: статистично значимо зменшується тривалість температурної реакції, характер та тривалість кашлю та терміни перебування в стаціонарі.
3. Застосування Новірину в комплексному лікуванні ГРВІ позитивно впливає на функціональну активність імунної системи та сприяє зменшенню медикаментозного навантаження на дитячий організм.

Стаття надана мовою оригіналу