Профілактика ускладнень в I триместрі гестації у вагітних з низькою плацентацією

Профилактика осложнений в I триместре гестации у беременных с низкой плацентацией

Кравченко Е.В. , Варвус Э.В.

кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ВГУЗ Украины «Буковинский государственный медицинский университет»

ГКМУ «Клинический родильный дом №2»

Цель работы — разработка новых методов профилактики осложнений беременности в ранних сроках при аномальном размещении плаценты.

Материалы и методы исследования

Нами обследовано 64 беременных с низкой плацентацией в І триместре гестации. 34 пациентки (основная группа) с целью профилактики осложнений беременности в раннем сроке гестации принимали гестоген Лютеина 2 раза в сутки по 100 мг и венотоник Нормовен по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца. Контрольную группу составили 30 женщин, ведение беременности у которых проводилось согласно приказа №417 МОЗ Украины.

Эффективность проводимой терапии оценивали по клиническим данным, данным сравнения объемов хорионов и развитию его сосудистой системы у беременных исследуемых групп (с использованием специализированной трехмерной программы VOCAL), а также с помощью допплерометричних исследований кровотока в спиральных артериях.

Результаты и выводы исследования

Предложенный метод профилактики у беременных с низкой плацентацией в І триместре гестации способствует росту объема хориона, интенсивности кровотока в его паренхиме и полноценной перестройке спиральных артерий, что обеспечивает адекватное формирование плацентарно-маточного кровотока.

Необходимость проведения профилактики осложнений беременности в І триместре при низкой плацентации подтверждается также результатами клинических исследований – частота угрозы прерывания беременности и кровотечений при применении гестогенов и венотоничних средств снижается соответственно в 2 и 3 раза.

Ключевые слова: низкая плацентация, І триместр гестации, профилактика осложнений.

До теперішнього часу остаточно не з’ясовані фактори, які обумовлюють вибір бластоцистою місця імплантації. На думку більшості вчених процеси імплантацій тісно пов’язані зі станом ендометрія та ступенем зрілості елементів трофобласта [4]. До низької плацентації може призвести і патологія ворсинчастого хоріону, яка нерідко має місце у жінок з геніальним інфантилізмом, порушенням функції яєчників, що в свою чергу, обумовлює недостатність прегравідарної секреторної перебудови ендометрія.

Частота низької плацентації в залежності від терміна вагітності різна. В І триместрі низька плацентація зустрічається в 24 %, в ІІ – в 40%, в ІІІ – в 7,7% випадків. Найбільша частота низької плацентації реєструється в терміні 14-16 тижнів [2]. Дещо нижчі показники частоти низької плацентації в І триметрі, на думку ряду авторів, пов’язані з незавершенням процесу формування плаценти. Слід також відмітити, що частота низької плацентації, в залежності від стінки локалізації плаценти різна. Так перед пологами при локалізації плаценти по задній стінці матки частота низької плацентації зустрічається в 2 рази частіше, ніж при розміщенні її по передній стінці. Залишається також дискутабельним питання щодо термінів завершення «міграції» плаценти. На думку вчених цей процес закінчується на 32-35 тижні гестації [1]. При чому при локалізації плаценти на передній стінці «міграція» її відбувається більш активно.

Перебіг вагітності при низькій плацентації характеризується високою частотою ускладнень. На перший план в ранні терміни  гестації виступають кровотечі і симптоми загрози переривання вагітності, які пов’язані зі зростанням скоротливої активності матки. Частота кровотеч при низькій плацентації в І триместрі гестації становить 25,4%, загрози переривання вагітності – 44,8% [5]. Кровотечі внаслідок відшарування хоріону обумовлюють розвиток первинної плацентарної дисфункції, що обтяжує подальший перебіг вагітності. У жінок з кровотечами в ранні терміни гестації при низькій плацентації в ІІ та ІІІ триместрах вагітності в 2 рази частіше зустрічається передчасне відшарування плаценти та передчасні пологи (14,1-42,8%), які тісно пов’язані з перинатальною патологією і смертністю новонароджених.

Наведені вище дані, безумовно, свідчать про актуальність та своєчасність зосередження уваги науковців на проблемі низької плацентації. Метою нашої роботи є розробка нових методів профілактики ускладнень вагітності в ранніх термінах при аномальному розміщенні плаценти.

Матеріали та методи дослідження

Нами обстежено 64 вагітних з низькою плацентацією в І триместрі гестації. Діагноз низької плацентації встановлювався в 7-8 тижнів на підставі ехографічного дослідження. З числа обстежених були виключені пацієнтки у яких даний діагноз не підтверджувався при першому ультразвуковому скринінгу. Діагноз загрози переривання вагітності та відшарування хоріону встановлювався з урахуванням клінічних даних та даних УЗД.

При першому ультразвуковому скринінгу, крім рутинного обстеження плода додатково з використанням спеціальної трьохмірної програми VOCAL проводився підрахунок об’єму хоріону, а також оцінювалась його судинна система на основі визначення індексу васкулярізації (VI) та індексу кровотоку (FI) [6]. Проводилось також доплерометричне дослідження кровотоку в спіральних артеріях матки.

Всі вагітні з низькою плацентацією були поділені на 2 групи: 34 вагітних (основна група), яким була проведена профілактика ускладнень вагітності в ранньому терміні гестації і 30 жінок (контрольна група) ведення вагітності у яких було відповідно до наказу №417 МОЗ України.

Результати дослідження та їх обговорення

Всі вагітні були мешканками міста. Групи обстежених пацієнток репрезентативні за віком і соціальним статусом. Першовагітні в основній групі становили 20(58,8%) жінок, в контрольній групі – 14 (46,7%) жінок.

Аналіз акушерсько-гінекологічного анамнезу у жінок з низькою плацентацією показав, що він був обтяжений у 13 (38,2%) вагітних основної групи і 11 (36,7%) контрольної. Перенесені запальні захворювання жіночих статевих органів відмічались у 29,4% (10) жінок основної групи і 23,3% (7) контрольної. Відповідно у 32,3% (11) і 26,7% (8) жінок обстежених груп була діагностовано патологія шийки матки. Порушення менструального циклу в анамнезі були виявлені у 20% (6) жінок контрольної групи і 20,6% (7) основної. Три (10%) пацієнтки контрольної групи і 4 (11,8%) основної мали в анамнезі самовільні викидні та штучні переривання вагітності.

Аналіз частоти зустрічаємості екстрагенітальної патології в групах обстежених показав, що майже з однаковою частотою в обох групах зустрічався хронічний пієлонефрит основна – 5,9% (2), контрольна —  6,7% (2), захворювання дихальної системи (відповідно у 2 (5,9%) і 3 (10%) жінок), пролапс мітрального клапана (відповідно у 3 (8,8%) і 1 (3,3%) жінки). Протягом І триместру гестації ніхто з жінок не хворів гострими респіраторними інфекціями.

Щодо частоти виявлення статевих інфекцій в І триместрі, то вона була практично однаковою в досліджених групах. Порушення піхвового мікробіоценозу у вигляді бактеріального вагінозу відмічалось у 17,6% (6) і 16,7% (5) жінок, кандидозного кольпіту у 20,6% (7) і 23,3% (7) відповідно в основній та контрольній групах. У 3 (8,8%) пацієнток основної і 5 (16,7%) пацієнток контрольної групи був виявлений хламідіоз. Всім вагітним проводилась місцева санація вогнища інфекції протягом І триместру гестації.

В процесі прогресування вагітності прискорюється ріст ембріона та плода та зростає навантаження на хоріон та плацентарну систему. Однак, особливості будови і судинна система нижнього сегменту матки не можуть повність задовільнити ці зростаючі потреби. Гіпоксемія, що розвивається активізує скоротливу діяльність матки, що насить захисний характер, сприяючі переміщенню крові в міжворсинчастому просторі. В той же час, підвищення тонусу і збудливості матки може призвести до ішемії міометрію, порушенню зв’язків хоріону з децидуальною оболонкою в подальшому – до патології  матково-плацентарного кровотоку та відшарування хоріону.

Корекція даних порушень тісно пов’язана з етіопатогенезом низької плацентації і має бути спрямована, в першу чергу, на нормалізацію скоротливої активності матки, стабілізацію матково-плацентарного кровотоку та мікроциркуляції в міжворсинчастому просторі.

Тому, з метою профілактики ускладнень в І триместрі гестації при низькій плацентації, нами було запропоновано використання мікроіонізованого прогестерона Лютеіна по 50 мг 3-4 рази на добу сублінгвально, з наступним переходом, після до обстеження, на вагінальні форми застосування по 100 мг 2 рази на добу. Препарат Лютеіна містить прогестерон, ідентичний ендогенному, в невисоких дозах не має антигонадотропного ефекту, сприяє секреторній перебудові ендометрію та повноцінному формуванню плодово-хоріального кровотоку. Дана терапія призначалася з моменту встановлення діагнозу низького розташування хоріону (7-8 тижнів) і продовжувалася до завершення періоду плацентації (16-17 тижнів).

В запропонований комплекс медикаментозних засобів входив також препарат Нормовен (діюча речовина діосмін 450 мг, гесперидин 50 мг), який має венотонічну та ангіопротекторну дію, він підвищує венозний тонус, зменшує веностаз, поліпшує мікроциркуляцію, зменшує проникність капілярів і підвищує їх резистентність. Препарат також зменшує взаємодію лейкоцитів та ендотелію, адгезію лейкоцитів у посткапілярних венулах. Препарат призначався по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 1 місяця.

Ефективність застосованої терапії оцінювали за клінічними даними, даними порівняння об’ємів хоріонів та розвитку його судинної системи у вагітних досліджуваних груп, а також за допомогою доплерометричних досліджень кровоплину в спіральних артеріях. Нами були отримані спектри кривих швидкості кровотоку, розраховувались систило-діастолічне співвідношення (СДС), індекс резистентності (ІР), пульсаційний індекс (ПІ), а також пульсова систолічна швидкість (ПСШ), кінцева діастолічна швидкість (КДШ), середня діастолічна швидкість (СДШ), пікова швидкість усереднена за часом (ПШУЧ).

Стаття надана мовою оригіналу