Підходи до дегельмінтизації дітей

Резюме. Актуальність проблеми лікування паразитозів не викликає сумнівів, Всесвітня організація охорони здоров’я включила ціль боротьбу з геогельмінтозами у глобальну Стратегію розвитку. Проведене нами дослідження світової літератури підтвердило значну поширеність гельмінтозів та негативний їхній вплив на здоров’я та розвиток дітей. Метою нашого дослідження було визначити ефективність комплексного підходу до дегельмінтизації дітей віком від 3-х років препаратами альбендазолу та супроводжуючої терапії . Проведення дегельмінтизації альбендазолом виявилося ефективним, а доповнення терапії Біонормом з сорбційно-пребіотичною дією сприяло швидкому зменшенню проявів гельмінтозу.

Ключові слова. Діти, аскаридоз, ентеробіоз, лікування, альбендазол.

Вступ.Стан проблеми гельмінтозів продиктований великим поширенням гельмінтозів, що передаються через ґрунт та іншими видами паразитозів, які віднесені до «забутих тропічних хвороб» (шистосомоз, лімфатичний філяріоз, хвороба Шагаса, та ін.). Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оцінює поширеність таких основних видів гельмінтозів, як аскаридоз – близько 1 млрд людей, трихоцефальоз – 795 млн, інші нематодози (викликані Ancylostoma duodenale та Necator americanus) – 740 млн. Найбільш поширені вказані паразитарні інфекції в Африці, Південній та південній частині Північної Америках, Східній Азії, Індії. Більше 270 млн дітей дошкільного віку та близько 600 млн дітей шкільного віку проживають у зонах з інтенсивним забрудненням гельмінтами та потребують лікування та превентивних втручань.

До групи глистів, що передаються через ґрунт, відносять види гельмінтів, в циклі розвитку яких є стадія дозрівання яєць у ґрунті, куди вони потрапляють з фекаліями хворої людини. Зараження яйцями гельмінтів відбувається в декілька способів: вживання овочів, до яких приліплені яйця, недостатньо добре вимиті та приготовлені; через заражену яйцями воду; при грі дітей у зараженому ґрунті та недостатньо розвинутих санітарних звичках. Клінічні прояви гельмінтозу тісно пов’язані із видом та кількістю глистів, якими інфікована людина: тим більш виражений та тяжкий перебіг хвороби, чим масивніше інфікування. Гельмінтоз негативно впливає на нутрітивний статус дитини, когнітивні функції, може спричинити тяжкі ускладнення, що потребують хірургічного втручання. Крім того, глистна інфекція сприяє сенсибілізації організму, змінює імунний статус дитини, наприклад, сприяючи рилізингу цитокінів, що продукуються Т-хелперами 2-го типу [1].

Актуальність проблеми поширення гельмінтозів була визнана, коли в 2004 році на Третій глобальній зустрічі партнерів Паразитарного контролю ВООЗ (29 – 30 листопада 2004, Женева), була прийнята резолюція, згідно якої контроль за гельмінтозами (цестодіаз, дракункульоз, лімфатичний філяриоз, шистосомоз, геогельмінтози, стронгілоідоз, трематодози) необхідно ефективно пов’язати з мультидисциплінарним підходом партнерів до таких хвороб як туберкульоз, малярія, ВІЛ/СНІД [2]. Втручання у процес поширення гельмінтної інфекції робить вклад у досягнення глобальних Цілей Розвитку Сторіччя, що включають: ліквідація екстремальної бідності та голоду, доступність універсальної первинної освіти, зменшення дитячої та материнської смертності, боротьба з ВІЛ/СНІД, малярією та туберкульозом.

ВООЗ рекомендує проводити превентивну хіміотерапію, тобто періодичне призначення антигельмінтних ліків (альбендазол або мебендазол) всім людям, що проживають у зоні ризику зараження (ендемічних регіонах) з метою зменшення захворюваності та трансмісії чотирьох видів геогельмінтів: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Necator americanus та Ancylostoma duodenaleв областях із поширенням вказаної інфекції вище 20% один раз на рік, при поширенням гельмінтозів вище 50 % — двічі на рік [3]. ВООЗ оцінює, що у всьому світі близько 846 млн дітей потребує проведення превентивної хіміотерапії. В 2014 році отримали профілактичне лікування більш ніж 396 млн дітей, що становило 46,8 % глобальної потреби. В 2014 році 24 країни досягли мети, поставленої Світовою Асамблеєю Здоров’я, проводячи превентивну хіміотерапію 75 % школярів по вказаних хворобах [4]. Навіть брак санітарної освіти, недостатність міроприємств по покращенню санітарно-екологічного оточення не знижує ефективності профілактичної хіміотерапії в ендемічних регіонах, а періодичне проведення масової хіміопрофілактики дозволяє встановити контроль над трансмісією геогельмінтозів, ефективно та економічно малозатратно [5].

Стурбованість світового суспільства проблемою паразитозів викликана тісним взаємозв’язком між гельмінтозами та низьким соціокультурним рівнем населення, бідністю, та порочним колом, що викликає гельмінтоз в даному аспекті: уражуючи дітей, впливаючи на дитяче здоров’я в цілому та зокрема нервово-психічний розвиток, адже хвора дитина не може реалізувати весь свій інтелектуальний та фізичний потенціал, що призводить до нижчих показників соціо-економічного розвитку. Вплив глистів класу нематод на здоров’я дітей в китайській провінції Чіанджоу вивчали Liu C. та співавт. (2015), провівши обстеження 2179 дітей у віці 9 – 12 років, що живуть у бідних поселеннях, серед яких 42 % були інфіковані тим чи іншим видом круглих черв’яків (аскарида, волосоголов, кривоголовка дванадцятипала та некатор). Було встановлено, що паразитарна інфекція у дитини була асоційована із гіршими когнітивними здатностями, нижчим нутрітивним статусом, поганою шкільною успішністю [6]. Підтвердження негативного впливу паразитозу на розвиток дитини, отримали і дослідники з Кенії, що вивчали поширеність та дію гельмінтів на зростаючий організм дитини протягом перших трьох років життя. З 545 дітей до 3-х років, інфіковано геогельмінтами було 109 дітей (19%), причому 7 % з них мали мультипаразитарну інфекцію. Зменшення антропометричних показників (ваги, довжини тіла, обводу голови) протягом перших 36 місяців життя було пов’язане, поряд із іншими паразитарними інфекціями, в тому числі із аскаридозом [7]. Паразитичне втручання іншого організму у процеси зростання дитини, «обкрадання», механічне пошкодження, алергізація, токсичне засмічення організму хазяїна, не можна залишати без прицільної уваги, оскільки наслідки для макроорганізму – глобальні.

Важливу роль на поширення паразитозів відіграє санітарний державний рівень, обізнаність населення, високий рівень гігієнічних навичок населення. Контроль якості води, належне санітарне забезпечення та гігієна (WASH, water, sanitation, hygiene) деякі дослідники ставлять на одну ланку із профілактичною хіміотерапією у боротьбі із паразитозами. Krause R.J. та співат. (2015) при дослідженні впливу санітарного стану навколишнього оточення на зараженість школярів сільської Панами аскаридами та іншими нематодами, встановили взаємозв’язок між вищою зараженістю аскаридами та брудними підлогами, собаками, оголеною землею на внутрішньому дворі та недостатнім часом проведеним надворі [8]. Не було встановлено різниці між рівнем зараження школярів та дотримання принципів WASH у школі або дома, зараження може відбутися як у школі, так і вдома, повідомляє група дослідників, що вивчали поширення кишкових паразитарних черв’яків, однак відмічається важливість підтримки санітарної гігієни і у школах також (регулярне прибирання шкільних туалетів, миття рук) [9]. Крім того, країни з ендемічним поширенням гельмінтозів, підтримуючи стратегію ВООЗ, проводять програми масової медикаментозної дегельмінтизації. Benjamin-Chung J. та співат. провели поперечне дослідження в 100 селах Бангладешу (n = 1630), вивчаючи вплив масової дегельментизації та санітарних умов на рівень зараження населення. З2 % всіх людей та 40 % школярів мали геогельмінтоз, лише у 2 % заражених пацієнтів спостерігалася тяжка інфекція. Проведена дегельмінтизація асоціювалася з достовірно нижчим рівнем аскаридозу серед населення. Поліпшення санітарних умов (санітарно належні відхожі місця), установка готових підлогових покриттів в будинках також сприяло більш стабільному скороченню передачі гельмінтозів як самостійно, так і в комбінації з дегельмінтацією [10]. У дослідженні, проведеному групою вчених під чолом A. Xia (2014), вивчався вплив хіміопрофілактики та санітарного оточення населення провінції Джіансу Китаю з 1997 по 2012 роки. Масова хіміотерапія була проведена 202100 людино-разів, прицільна / «діагностована» хіміотерапія – 2006 людино-разів. З 1997 року поряд із проведеною хіміотерапією, значно зросли обізнаність населення, кількість безпечних туалетів, більше людей почали вживати кип’ячену воду, що корелювало із щорічним зниженням інфікованості населення нематодозами на 29,18 % [11]. Таким чином, доведено важливими напрямами у протиборстві з поширенням гельмінтозів є: покращення санітарно-гігієнічного рівня обізнаності населення, використання кип’яченої води, облаштування безпечних відхожих місць (актуально для сільського населення), та проведення превентивної або прицільної хіміотерапії.

Україна, за даними ВООЗ від 2011, 2015 років не відноситься до ендемічних регіонів по гельмінтозах, що передаються через ґрунт і не потребує запровадження стратегії превентивної хіміотерапії [4]. Однак, беручи до уваги дані вітчизняних дослідників, повідомляється про зростання захворюваності на геогельмінтози та ентеробіоз в останні роки в Україні. Так, за даними К.І. Бодня, 2006 найбільш масовими в Україні є такі паразитарні захворювання як ентеробіоз (458,5 випадків на 100000 населення), аскаридоз (138,01 на 100000) та трихоцефальоз(21,4 на 100000 населення), щорічно реєструється до 200000 нових випадків ентеробіозу та до 65000 аскаридозу [12]. За даними обласних санітарно-протиепідемічних станцій, щорічний показник захворюваності на паразитози в Україні в 2013 році склав 1333 на 100000 населення, та просліжується тенденція до його зростання [13]. За даними О. М. Горленкота співат. (2013), 90 % хворих на ентребіоз та 65 % на аскаридоз – діти [14].

Нами був проведений ретроспективний аналіз результатів дослідження калу на предмет виявлення яєць глистів та/або їхніх частин на базі дитячої поліклініки № 1 Святошинського району м. Києва за 2014 – 2015 роки (Головний лікар – Зелена Н.А.).

Всього на наявність яєць глистів було обстежено кал 12679 дітей, глисти виявлені у 211 дитини (1,66 %), причому основну частку склав ентеробіоз –203 зразки (91,8 %), аскаридоз – 18 (8,2 %), інших видів глистів у зразках калу не було виявлено. На нашу думку, загальноприйняті методи визначення глистяної інвазії дещо заменшені, що має ряд певних причин. Це стосується техніки забору матеріалу, методів дослідження, тривалістю до початку дослідження, дослідження проводилися в більшості випадків одноразово, інше.

Враховуючи види гельмінтів, що були нами виявлені при вивченні результатів паразитологічного дослідження у дітей, слід зазначити, що ентеробіоз викликається дрібними паразитичними черв’яками — гостриками. Розвиток збудника ентеробіозу в організмі людини відбувається в межах шлунково-кишкового тракту. Личинки виходять з яєць і в середньому протягом 2 тижнів розвиваються в дорослі особини, які паразитують в нижніх відділах тонкого і верхніх відділах товстого кишечника. Тривалість життя гостриків може досягати 100 днів, але повторні самозараження дитини призводить до персистування паразитозу. Проводять зіскріб з перианальних складок.

Аскаридоз — глистна інвазія з групи нематодозів, збудниками якої є аскариди (Ascaris lumbricoides). Аскариди паразитують в тонкому кишечнику. Довжина дорослої особини гельмінта складає 25 — 30 см. Личинки і яйця аскарид потрапляють в організм з немитими овочами, фруктами, яйця розвиваються в кишечнику, потім вони потрапляють в лімфатичні і кровоносні судини, після чого з током крові потрапляють в печінку, правий шлуночок серця, легені,звідти в бронхи, трахею, глотку, порожнину рота. Після повторного заковтування в організмі ростуть дорослі аскариди. Проводять аналіз калу на яйця-глист.

ВООЗ рекомендує проводити лікування та превентивне лікування паразитозів такими препаратами: альбендазол, мебендазол, івемерцитін, діетилкарбамазін (ДЕК), празіквантел. Альбендазол – унікальний препарат з широким спектром своєї дії. Ефективність його відносно ентеробіозу та аскаридозу доведена у різних дослідженнях, в тому числі високої якості.

Крім того, дегельментизація альбендазолом сприяла підвищенню ваги у дітей 2 – 5 років, та скоротилися епізоди діареї у таких дітей, встановили Sur D. та співавт. (2005) при проведенні подвійного сліпого плацебо-контрольованого рандомізованого дослідження у 702 дітей [15]. В іншому сліпому плацебо-контрольованому дослідженні приймали участь 610 дітей, що отримували альбендазол, та 451 пацієнтів в групі плацебо, вивчалася можливість альбендазолу завадити негативному впливу гельмінтозу на масу тіла та когнитивні функції дітей. В результаті дослідження було встановлено, прийом альбендазолу кожні 6 місяців зменшує ризик розвитку гіпотрофії у дітей [16]. J. Keiser and J. Utzinger (2008) виконали огляд плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень (всього 20) ефективності альбендазолу, мебендазолу, левамізолу та пірантелу памоату в лікуванні нематодозів у дорослих, і у дітей. Високу терапевтичну ефективність проти аскарид показали препарати альбендазол, мебендазол та пірантелу памоат в однократній дозі. При лікуванні кривоголовки та некатора вища ефективність була у альбендазола відносно інших препаратів. Однак, однократні дози всіх вказаних препаратів не були достатніми для ефективного лікування трихоцефальозу [17]. Horton J. (2000) у своєму огляді відмічає, що за 20 років активного використання альбендазолу (декілька сотень мільйонів пацієнтів), кількість побічних ефектів дуже низька, в основному були зареєстровані побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту (близько 1 %). Висока ефективність – 98 % при лікуванні аскаридозу (64 дослідження), 98 % для ентеробіозу (27 досліджень), 92%, для A. duodenale у 23 дослідженнях та 75% for N. americanus (30 досліджень), T. trichiura (48% у 57 дослідженнях), S. stercoralis (62% в 19 дослідженнях), H. nana (68% в 11 дослідженнях), та Taenia spp. (85% в 7 дослідженнях); а також — безпечність, широкий спектр дії та простота у використанні обумовлюють альбендазол як антигельмінтний препарат вибору [18].

Альбендазол – антигельмінтний засіб групи бензімідазолу, широкого спектра дії, що має також активність відносно патогенних найпростіших. Діє на кишкові і тканинні форми паразитів, активний відносно яєць, личинок і дорослих гельмінтів. Механізм дії обумовлений вибірковим пригніченням полімеризації бета-тубуліну, що призводить до деструкції цитоплазматичних мікроканальців клітин кишкового тракту гельмінтів; пригніченням утилізації глюкози, блокуванням пересування секреторних гранул та інших органел в м’язових клітинах круглих черв’яків, що зумовлює їх загибель [19]. Альбендазол слабко абсорбується в шлунково-кишковому тракті. При первинній фільтрації в печінці він перетворюється в альбендазолу сульфоксид, який потрапляє в кров і тканини в підвищених концентраціях. Саме ця речовина забезпечує основний ефект. Ми в своєму дослідженні призначали вітчизняний препарат «Альдазол», що виготовляється на ПАО «Київський вітамінний завод». «Альдазол» випускається у формі таблеток, вкритих плівковою оболонкою, що містять 400 мг альбендазолу, в зв’язку з чим, рекомендовані дітям з 3-х років. Згідно з інструкцією до препарату, для лікування ентеробіозу та аскаридозу препарат призначався в добовій дозі 400 мг однократно.

Терапія глистної інвазії супроводжується певними утрудненнями: застосування проти глистяного препарату у вигляді монотерапії не виключає можливий розвиток інтоксикації, пов’язаної із токсичним впливом речовин гельмінтів. Тому для уникнення несприятливих побічних явищ самого процесу дегельмінтизації, С.О. Крамарєв (2006) рекомендує проводити лікування паразитозу в три етапи: перший – «підготовчий» (3-5 днів до призначення антигельмінтного засобу), проводиться антигістамінним препаратом та сорбентом; другий – безпосередній прийом антигельмінтного засобу, прийом сорбенту та антигістамінного засобу продовжується; третій етап – «відновлювальний», 5 днів після прийому антигельмінтного засобу продовжується прийом вищевказаної «супровідної» терапії, після чого протягом 2-3 тижнів призначаються пробіотики [20]. Необхідність комбінованого підходу до дегельмінтизації, що покликаний зменшити прояви «гельмінтного» алерготоксикозу, та покращити функцію шлунково-кишкового тракту, спонукала нас до пошуку оптимального поєднання основний препарат – супровідний, що стало причиною вибору нами пари препаратів Київського вітамінного заводу  «Альдазол» — «Біонорм».

Біонорм (Добавка дієтична) — додаткове джерело харчових волокон для створення оптимальних дієтологічних умов для нормалізації моторної функції шлунково-кишкового тракту, сприяє нормалізації мікрофлори кишечника, виведенню токсичних речовин з організму, має сорбуючі та пребіотичні властивості. За рахунок лігніну і целюлози має високу сорбуючу активність, яка дозволяє зв’язувати і виводити з просвіту шлунково-кишкового тракту патогенні бактерії, продукти їх розпаду, а також ендо- та екзотоксини. Лактулоза є дисахаридом синтезованим із молочного цукру лактози. Без зміни проходить через шлунково-кишковий тракт до товстого кишечникута сприяє розвитку біфідо- і лактобактерій, тим самим сприяючи нормалізації обміну білків, жирів і вуглеводів, засвоєнню вітамінів, мікро- і макроелементів, а також бере участь в стимуляції неспецифічного імунітету.

Ефективність Біонорму доведена у терапії  паціентів з хронічною кропив’янкою, додавання якого дозволяє досягти зниження  рівня гістаміну та відновити флору кишечника, а отже, значно покращити клінічний ефект та якість життя пацієнтів;  та  з розацеа, ранніми і пізніми акне. Тобто, Біонорм посилює дію антигістамінних засобів,  зменшуючи ризик розвитку алергійних проявів гельмінтозу(21,22) .

«Біонорм» призначався відповідно до інструкції до препарату: дітям у віці 3 – 6 років по 1 таблетці 3 рази на день, 6 – 12 років по 1 – 2 таблетці 3 рази на день, дітям старшим 12 років – 2 – 3 таблетки 3 рази на день.

Мета дослідження: оцінити ефективність дегельмінтизації дітей альбендазолом та використання «супровідної» медикаментозної підтримки  Біонормом.

Мета та методи дослідження:

Дослідження проводилося на базі дитячої поліклініки № 1 Святошинського району та дитячої лікарні № 5 м. Києва протягом листопада 2015 – лютого 2016 років. В дослідження включені всі діти віком від 3-х до 15 років, у яких був виявлений гельмінтоз, всього 44 дитини.

Гельмінтна інфекція виявлялася стандартним методом мікроскопічного дослідження товстого мазку калу на наявність яєць глистів або їхніх частин та зішкребку із перианальної ділянки. Скринінг-дослідження калу на предмет виявлення яєць глистів проводилося як дітям, що звернулися із певними скаргами, так і з профілактичною метою.

Проводилося клінічне обстеження дітей, інтенсивність болей у животі оцінювалася суб’єктивно по візуальній шкалі болю і виражалася в балах (0 балів – немає болю, 10 – дуже виражений біль). Лабораторне та інструментальне дослідження призначалося в залежності від скарг та виявлених симптомів: загально-клінічні аналізи крові та сечі, ультрасонографія органів черевної порожнини.

Всі діти випадково були розділені на 2 групи: 1 група складала 20 дітей із верифікованим гельмінтозом. Діти даної групи отримували тільки альбендазол («Альдазол», Київський вітамінний завод) у віковій дозі 400 мг (1 таблетка) однократно. Діти 2 групи (24 дитини), окрім вікової однократної дози «Альдазолу», отримали «Біонорм» (лігнін активований — 0,355 г, целюлоза мікрокристалічна — 0,209 г. лактулоза — 0,120 г,) у віковій рекомендованій дозі курсом 7-10 днів.

Статистична обробка даних проводилася з використанням програм Microsoft Excel’07, Statistica 9.

Результати дослідження та їх обговорення.

Серед обстежуваних дітей дівчаток було 19 (43,2 %), хлопчиків – 25 (56,8%). Середній вік дітей (М) складав 7,5 років.

Пацієнти зверталися до лікаря зі скаргами на болі у животі різної локалізації та характеру (32 дитини, 72,7 %), нудота, блювота (19; 43,2 %), затяжний сухий кашель (6; 13,6 %), висип на шкірі (15; 34,1 %), зуд в перианальній ділянці (7; 15,9 %), неспокійний нічний сон (11; 25 %), роздратованість (16; 36,4 %), блідість шкірних покривів, темні круги під очима (18 пацієнтів, 40,9 %). Локалізація болей у животі була переважно у навколопупковій ділянці, по правому та лівому фланках живота. Інтенсивність болей у животі, визначена по візуальній шкалі болю 3,6 ± 0,76.

Клінічне обстеження дітей проводилося до лікування гельмінтної інфекції та через 10 днів після. При об’єктивному обстеженні не було встановлено достовірно нижчої маси тіла, затримки фізичного розвитку у дітей із глистами. Лабораторно також не було виявлено достовірного зниження гемоглобіну в обстежених дітей.

Дітей з ентеробіозом було 40 (90,9 %), з аскаридозом – 4 (9,1 %). Враховуючи кількість дітей з аскаридозом, ми не могли на даному етапі дослідження провести аналіз залежності тих чи інших симптомів від виду паразитозу.

Критеріями ефективності лікування служили клінічні (наявність скарг та симптомів) та лабораторні (відсутність яєць глистів у зразках калу). Слід зазначити, що яєць глистів в калі на 10-й день виявлено не було в жодної дитини, що свідчить про високу ефективність альбендазолу в лікуванні ентеробіозу та аскаридозу (100 %). Однак, була відмічена дещо різна динаміка реверсії клінічних симптомів у дітей, що приймали монотерапію Альдазолом (група 1), порівняно із дітьми, що отримали комплексне лікування – Альдазол та Біонорм (група 2), що наведено у таблиці 1.

Стаття надана мовою оригіналу