ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ТЕРАПІЇ ХРОНІЧНОГО ТАЗОВОГО БОЛЮ У ЖІНОК З ВАРИКОЗНИМ РОЗШИРЕННЯМ ВЕН МАЛОГО ТАЗУ

Оценка эффективности терапии хронической тазовой боли у женщин с варикозным расширением вен малого таза

С.А. Остафийчук, Н.И. Генык, Н.В. Дрогомырецкая, П.Р. Волосовский

Ивано-Франковский национальный медицинский университет (Ивано-Франковск)

Целью нашего исследования было оценить эффективность медикаментозной терапии хронической тазовой боли (ХТБ) у женщин с варикозным расширением вен малого таза (ВРВМТ).

Материал и методы. Проведено обследование 62 женщин репродуктивного возраста с ХТБ на фоне ВРВМТ. Пациентки получали диосминвместный флеботропный препарат Нормовен (ОАО «Киевский витаминный завод») по 500 мг 2 раза в день в непрерывном режиме реr os курсами 14 дней каждого месяца в течение шести месяцев. Для предупреждения рецидива болевого синдрома 30 женщин профилактически принимали препарат Нормовен в указанной дозе через 3 месяца после завершения основного курса с повтором через 3 месяца. 32 пациенток находились под динамическим наблюдением без получения профилактики. В группу сравнения вошли 30 соматически здоровых женщин.

Всем женщинам проводили клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое обследование и допплерометрию для определения внутреннего диаметра яичниковых, маточных, аркуатных и внутренних подвздошных вен (см) и определение пиковой систолической скорости кровотока в маточных венах (см/с). Болевой синдром оценивали по шкалам для оценки боли (Pain Assessment Scales). Полученный цифровой материал обрабатывали статистически с использованием программ Microsoft Excel 2000 и Statistica 5.11.

Результаты и выводы. Установлено, что большинство женщин с ХТБ вынуждены ограничивать свою повседневную деятельность, у половины наблюдается нарушение сна, почти половина подавлены, в 79,0 % отмечается эмоциональная лабильность с частой сменой настроения, а треть женщин склонны к депрессии. Большинство женщин (82,2 %) испытывали сжимающий, ноющий и мягкий характер боли умеренной интенсивности. После 6 месячного курса лечения Нормовеном у 67,7 % пациенток была достигнутаполная редукция боли, у большинства женщин отмечалось улучшение сна, настроения и нормализация повседневной деятельности. У трети пациенток оставалася периодическая ноющая боль легкой интенсивности. Произошло достоверное снижение интенсивности боли (р<0,05), что по ВАШ составило 1,50±1,3 баллов. Периодическое назначение профилактических курсов венотоника позволили предупредить рецидив застойного тазового синдрома и тазовой боли у 90,0 % пациенток.

Ключевые слова: хронический тазовая боль, варикозное расширение вен малого таза, Нормовен

Хронічний тазовий біль у жінок є поширеною медичною та соціальною проблемою. За даними літератури, частота виникнення больового синдрому у жінок репродуктивного віку становить від 14,7 % до 24,0 % [1]. Проте, за даними когортного дослідження на основі проведеного анкетування 5000 жінок, його розповсюдженість зазвичай недооцінюється, так як близько 40,0 % жінок не звертаються за медичною допомогою з даною проблемою [2]. Причини, які можуть викликати тривалий виснажливий дискомфорт в нижніх відділах живота багаточисленні і встановлення ведучого чинника вимагає від пацієнта роками звертатися до різних спеціалістів. Застій в малому тазі, запальні процеси додатків матки, злукова хвороба, ендометріоз, кишкові та урологічні проблеми спонукають отримувати різні види терапії. Зазвичай відсутність або короткочасність ефекту від лікування призводять до нервових та психічних зрушень, депресії, зниження працездатності, статевих розладів, позначається на відносинах в сім’ї [3].

Одне з провідних місць в етіології ХТБ займає ВРВМТ. Воно є наслідком як вторинних змін при патології жіночої статевої сфери, так і може виникати в результаті первинної патології венозних судин. Клінічна картина при даній венозній проблемі різноманітна та неспецифічна. Основні скарги на тянучий, тупий, «пекучий» біль з іррадіацією в нижні кінцівки, який часто виникає після тривалих статичних і динамічних навантажень, з посиленням у другу фазу менструального циклу, турбують диспареунія та дисменорея. Зважаючи на це, відсутність специфічних симптомів робить необхідним обстеження венозної системи малого тазу у всіх жінок з больовим синдромом в нижній частині живота. На сучасному етапі в клінічній практиці діагностика ВРВМТ проводиться на основі результатів ультразвукової діагностики. Основним критерієм вираженого венозного застою в органах малого тазу є збільшення діаметру основних венозних колекторів: маткових, яйникових, внутрішніх клубових і аркуатних вен. Доплерографічне дослідження дозволяє виявити зниження пікової систолічної швидкості у судинах малого тазу [4].

Призначення терапії, направленої на усунення флебостазу, стабілізацію гемодинаміки та зниження ішемії в органах малого тазу, на нашу думку, повинно призвести до усунення больового синдрому.

Метою нашого дослідження було оцінити ефективність медикаментозної терапії хронічного тазового болю у жінок з варикозним розширенням вен малого тазу.

МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У роботі наведені дані клінічного обстеження 62 жінок репродуктивного віку з ХТБ, що тривав протягом 6 місяців та більше на фоні ВРВМТ. Критерієм виключення з обстеження були наявність у жінок пухлинних процесів будь-яких органів, ендометріозу та гострих запальних захворювань органів малого тазу. Всі пацієнтки отримували діосмінвмісний флеботропний препарат Нормовен (ПАТ «Київський вітамінний завод»)  по 500 мг 2 рази в день в безперервному режимі реr оs курсами 14 днів щомісячно протягом шести місяців. Після завершення основного курсу для попередження відновлення больового синдрому 30 жінкам (основна група) нами запропоновано профілактичне отримання препарату Нормовен у вказаній дозі через 3 місяці з повтором ще через 3 місяці. 32 пацієнток (контрольна група) знаходилися під динамічним спостереженням без отримання профілактичної терапії. В групу порівняння ввійшли 30 здорових жінок.

Для верифікації діагнозу всім жінкам проводили комплексне клініко-лабораторне обстеження, ультразвукове обстеження на сканері ALOKA SSD 2000 із застосуванням пульсуючої доплеровської хвилі. Об’єм обстеження передбачав визначення внутрішнього діаметру яєчникових, маткових, аркуатних і внутрішніх клубових вен (см), в комплексі з визначенням пікової систолічної швидкості кровотоку в маткових венах (см/с). Ефективність лікування оцінювали за шкалами для оцінки болю (Pain Assessment Scales), рекомендованими міжнародною асоціацією тазового болю: короткої оцінки болю, цифрової рейтингової шкали, короткої форми опитувальника болю МакГілла та візуально аналогової шкали (ВАШ) [5]. Тести проводилися у формі анкетування при включенні пацієнток в дослідження та після проведення основної терапії та профілактичного курсу.

Статистичну обробку результатів виконували за допомогою методів варіаційної статистики на основі стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

На основі вивчення якісних та кількісних характеристик болю нами встановлено, що в основному жінки висловлювали скарги на погіршення загальної активності (69,4 %), порушення ходи (43,5 %), негативний вплив симптомів на професійну діяльність у 80,6 % випадків. У 44 (71,0 %) пацієнток відмічалося посилення болю в другу фазу менструального циклу, а у більшості збільшення після довготривалого стояння, що на нашу думку, можна пояснити депонуванням крові в розширених венах, наслідком чого є розвиток венозного повнокрів’я органів малого тазу. Порушення сну відмітили половина обстежуваних жінок, емоційну лабільність 49 (79,0 %), а схильність до депресії — третина пацієнток. Зниження задоволення від життя виявлено у 55 (88,7 %) жінок, а прояви диспареунії в 72,6 % випадків.

Сенсорна характеристика больового синдрому на основі короткого опитувальника болю МакГілла виявила, що у більш ніж половини жінок ХТБ викликав відчуття виснаженості, у третини – нудоти, в той час як 3 (4,8 %) пацієнтки періодично відмічали жорстоко-караючий біль, що приводив у відчай. За результатами цифрової рейтингової шкали легкий біль відмічався у 17,8 %, помірний – у 82,2 % жінок. Інтенсивність болю по ВАШ склала 4,45±1,3 балів.

Моніторинг клінічної симптоматики у жінок з ХТБ після 6 місячного курсу лікування Нормовеном показав позитивну динаміку. У 67,7 % жінок було досягнуто повної редукції болю, у більшості жінок відмічалося покращення сну, настрою та нормалізація повсякденної діяльності. У третини пацієнток залишався періодичний ниючий біль легкої інтенсивності. Проте у 2 (3,2 %) жінок жагучий хронічний біль помірної інтенсивності, що, на нашу думку, вимагає продовження призначеної терапії або оперативного лікування. Після лікування відмічено достовірне зниження інтенсивності болю (р<0,05), що по ВАШ склало 1,50±1,3 балів.

За даними ультразвукового та доплерометричного дослідження венозної системи малого тазу у жінок з ВРВМТ під впливом лікування відмічено значне покращення ехографічної картини. Так, діаметри маткових вен достовірно зменшилися в 1,5 рази (р< 0,001) і в середньому склали 4,31±0,09 мм справа та 4,22±0,09 мм зліва, яєчникових вен в  1,4 рази (р<0,001) і склали 4,15±0,37 мм справа та 4,17±0,34 мм зліва, внутрішніх клубових в 1,3 рази (р<0,001) і склали 10,69±0,32 мм справа та 10,75±0,27 мм зліва та достовірне зниження діаметру аркуатних вен в 1,5 разів (р<0,001) і склали 2,28±0,10 мм. Відбулося вірогідне збільшення пікової систолічної швидкості в маткових венах і становило 5,37±0,15 см/с справа та 5,33±0,14 см/с зліва (р<0,05).

Отже, запропонований нами лікувальний комплекс ВРВМТ є ефективним і патогенетично обумовленим. Внаслідок підвищення тонусу вен, покращення мікроциркуляції та лімфодренажа, зменшення тканинної гіпоксії, хронічного запалення та венозного застою в органах малого тазу вдається усунути хронічний больовий синдром у переважної більшості пацієнток.

Після припинення основного терапевтичного курсу 30 пацієнткам ми запропонували продовжувати профілактичне отримання препарату Нормовен. 32 жінок знаходилися під динамічним спостереженням без отримання превентивної терапії. Всі жінки були оглянуті через 6 місяців. Опитування обстежених показало, що відновлення больового синдрому в 5,6 разів достовірно частіше турбувало жінок без отримання профілактики, ніж в основній групі (OR 11,57; 95 % Cl 2,90-46,10, р<0,001), відповідно 18 (56,3 %) та 3 (10,0 %) жінок. 83,3 % пацієнток пов’язують дану проблему з наявністю стресових факторів, зміни місця роботи, сімейними негараздами. Жінки після профілактичних курсів флеботоніку суб’єктивно оцінювали біль як менш виражений, порівняно з контрольною групою. Інтенсивність болю по ВАШ в основній групі склала 1,75 ± 1,3 балів, тоді як у контрольній — 3,50 ± 1,4 балів (p<0,05).

Аналіз ультразвукової картини виявив утримання діаметрів судин малого тазу в межах, досягнутих після основного курсу лікування у жінок з профілактикою ВРВМТ (р>0,05). В той же час у жінок без приймання профілактичного курсу протягом 6 місяців просвіт вен вірогідно збільшився. Так, діаметри маткових вен склали 5,50±0,10 мм справа та 5,48±0,08 мм зліва, яєчникових вен склали 4,75±0,38 мм справа і 4,78±0,35 мм зліва, внутрішніх клубових 11,83±0,35 мм та 11,90±0,25 мм відповідно справа і зліва. Встановлено достовірне розширення діаметру аркуатних вен в 1,2 разів (р<0,05). У пацієнток контрольної групи виявлено зменшення пікової систолічної швидкості в маткових венах (р>0,05), яке становило 4,87±0,16 см/с справа та 4,79±0,13 см/с зліва. Наведені дані свідчать про виникнення рецидиву застою в органах малого тазу після припинення медикаментозної терапії.

ВИСНОВКИ

В результаті проведеного дослідження нами встановлено високу ефективність препарату Нормовен для усунення хронічного тазового болю на фоні ВРВМТ. Однак, після припинення лікування через 6 місяців больовий синдром відновлюється більш ніж у половини випадків. Тому, періодичне призначення профілактичних курсів венотоніку дозволяє попередити рецидив застійного тазового синдрому та тазового болю.

Дана проблематика потребує подальшого вивчення в напрямку використання венотонічних препаратів в комбінованій терапії хронічного тазового болю, особливо з точки зору паралельного призначення гормональної терапії.

Стаття надана мовою оригіналу