Оценка клинической эффективности применения флеботропной терапии в комплексном лечении пациентов с хроническими заболеваниями вен

Проблема лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) – одна из наиважнейших в современной сосудистой хирургии, что обусловлено значительным распространением заболевания в индустриально развитых странах [1, 2]. Около 25% населения страдает теми или иными формами данной патологии [3]. ХЗВ – медицинский термин, используемый для обозначения функциональных либо органических нарушений венозного оттока нижних конечностей, проявляющихся на протяжении длительного времени определенными симптомами и/или признаками, требующих проведения диагностических и лечебных мероприятий с целью предотвращения развития осложнений. Нозологический спектр ХЗВ представлен варикозной болезнью, посттромботической болезнью, синдромом Мей–Турненра (экстравазальная компрессия левой общей подвздошной вены), врожденными сосудистыми мальформациями и «флебопатией» (phlebopathy – C₀S, En, An, Pn). ХЗВ является важной медико-социальной проблемой. В среднем ежегодные расходы на лечение пациентов с ХЗВ и их осложнений в странах Евросоюза составляют 2% от всего бюджета здравоохранения, а в США достигают 2,5 млрд долларов [4, 5].

Клинически ХЗВ сопровождается широким спектром жалоб пациентов и внешних симптомов: ощущение тяжести, дискомфорт, боли, преходящие отеки конечности, гипо- или гиперпигментация тканей голени, «целлюлит», липодермосклероз и трофические язвы. По обобщенным данным, 25–33% женщин и 10–20% мужчин имеют формы заболевания, требующие специализированного лечения. ХЗВ проявляются отеками и трофическими язвами в 3–11 и 0,3–1% наблюдений соответственно. Согласно исследованиям K. Xavier et al., варикозное расширение подкожных вен регистрируется у 34,8% пациентов, отек нижних конечностей – у 11,9%, изменения кожи – у 40,9%, зажившие трофические язвы – у 9,5%, открытые язвы – у 2,9%. Тяжесть, усталость или отечность нижних конечностей отмечают 76,1% пациентов. Конечно, эти клинические проявления приводят к снижению качества жизни [6, 7].

Лечение пациентов с ХЗВ комплексное, включает в себя медикаментозную терапию (флеболимфотоники, ангиопротекторы, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты), компрессионную терапию, склеротерапию и хирургические методы. Основу медикаментозного лечения составляют флеболимфотоники. Флеботоники и флебопротекторы представляют собой большую группу препаратов растительного или синтетического происхождения, основным действием которых является повышение венозного тонуса. В результате уменьшается венозное сопротивление, ускоряется венозный возврат, снижается капиллярная фильтрация [8].

Флеболимфотоники помогают решить следующие задачи: купирование симптомов хронической венозной недостаточности, предотвращение осложнений, предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация, профилактика в группах риска, повышение качества жизни [9].

Основные требования, предъявляемые к «идеальному» флеботонику: способность влиять на все звенья патогенеза хронической венозной недостаточности, отсутствие нежелательных эффектов при длительном применении, высокая комплаентность (простота, удобство применения, доступность) [9].

Данным требованиям максимально соответствуют препараты, содержащие флавоноиды (диосмин и гесперидин). На белорусском рынке широко распространен и доступен препарат «Нормовен», выпускаемый ПАО «Киевский витаминный завод». В состав нормовена входят 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина.

В настоящем исследовании представлена оценка клинической эффективности использования флеботропных препаратов II поколения в комплексном лечении пациентов с ХЗВ.

В исследование были включены 190 пациентов (мужчин − 41, женщин − 149) с ХЗВ. Возраст пациентов варьировал от 28 до 89 лет и в среднем составлял 46,5±10,6 года (М±σ). Во время приема врачи-специалисты проводили контрольную оценку тяжести заболевания по классификации СЕАР. С₁ было выявлено у 4 пациентов, С₂ – 123, С₃ – 19, С₄ – 25, С₅ – 10, С₆ – 13. В зависимости от проводимого лечения пациенты были разделены на две группы. Рандомизация проводилась методом «конвертов».

Контрольную группу (группа 1) составили 52 пациента, которым применялись флеботропные препараты I поколения (троксевазин, эскузан).

В группу 2 вошли 138 пациентов, в комплексную схему их лечения был включен флеботропный препарат II поколения: флебопротектор и флеботоник (капилляростабилизирующее средство) из группы γ-бензопиронов (флавоноиды: субстанция – диосмин + геспиридин) – Нормовен.

В группе 1 троксевазин применялся по 2 капсулы (600 мг) в сутки, эскузан – по 1 таблетке 3 раза в сутки. В группе 2 нормовен применялся по следующей схеме: по 2 таблетке в течение 60 дней внутрь. Пациенты обследовались до лечения и после его завершения (через 30 и 60 суток).

Оценка клиническoй эффективности лечения проводилась по выраженности субъективных симптомов в баллах: болевой синдром, ощущение отечности, тяжести, судороги. С этой целью использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ).

Эффективность лечения оценивалась также врачом (методом интервьюирования) и пациентом (пациент заполнял анкету перед включением в исследование и по его окончании).

Динамику отечного синдрома оценивали путем измерения окружности нижней конечности с помощью градуированной ленты на уровне лодыжек [10].

Результаты клинических и лабораторных исследований выражали в размерности Международной системы единиц (СИ). Цифровой материал обрабатывали статистически с использованием стандартных пакетов прикладных программ Statistica 6.0 для биологических исследований. Проводился анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения – критерий Шапиро–Уилка W. Данные представлены в виде М (среднее значение), m (стандартная ошибка). Достоверность различия между исследуемыми группами определялась путем расчета t-критерия Стъюдента для зависимых и независимых групп. Статистически значимыми различия считались при р<0,05 [11, 12].

При оценке клинической эффективности применения флеботропной терапии (нормовен) наблюдалось достоверное снижение интенсивности клинических проявлений (в баллах). Динамика изменений выраженности болевого синдрома, ощущения отечности, тяжести и судорог после применения указанного препарата отличались в группах наблюдения (р<0,05) (рисунок).

При поступлении преобладающими субъективными симптомами у пациентов с ХЗВ по частоте встречаемости были ощущение тяжести (6,1±1,4 балла) и боли (4,06±1,1 балла). Данные жалобы выявлялись практически у всех пациентов. После курса консервативного лечения через 30 суток в большинстве случаев отмечалась положительная динамика. При сравнении средних показателей в исследуемых группах по шкале ВАШ в группе 1 изменения клинических симптомов (ощущение тяжести, боль, судороги) были статистически недостоверными до лечения и через 30 суток. В группе 2 через 30 суток отмечалось снижение ощущения тяжести на 39,4% соответственно (р<0,05). Также отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома и судорог на 43,5 и 42,5% соответственно (р<0,05) (табл. 1).

П р и м е ч а н и е: – p<0,05 между группой 2 через 30 и 60 суток после лечения и группой 1 до лечения; − p<0,05 между группой 2 через 30 и 60 суток после лечения и группой 1 через 30 и 60 суток после лечения; − p<0,05 между группами 2 через 30 и 60 суток после лечения и группой 2 до лечения; − p<0,05 в группе 2 через 30 и 60 суток.

Через 60 суток после применения флеботропных препаратов I поколения в группе 1 изменения клинических симптомов оказались статистически недостоверными. В группе 2 отмечалось снижение интенсивности клинических проявлений ощущения тяжести на 73,7%, болевого синдрома и судорог − на 73,2 и 63,5% соответственно (р<0,05).

Объективный показатель эффективности лечения – изменение объема нижней конечности. Он был достоверно (р<0,01) ниже в группах пациентов, которым в комплексное лечение был включен флеботропный препарат «Нормовен». Достоверная разница уменьшения окружности нижней конечности отмечались в двух группах наблюдения к 60-м суткам после начала лечения. В группе 1 изменения были статистически недостоверными, а в группе 2 отмечалось снижение объема нижней конечности на 13,2% (р<0,01) (табл. 2).

П р и м е ч а н и е : – p<0,05 между соответствующими группами.

Представленные данные свидетельствуют, что применение флеботропного препарата «Нормовен» в схеме лечения пациентов с ХЗВ уменьшает выраженность клинических симптомов заболевания.

При оценке эффективности флеботропного препарата (нормовен) 136 (98,5%) пациентов оценили результат лечения как хороший. Два пациента (1,5%) не отметили никакого эффекта от приема нормовена.

Лечащие врачи оценили эффект лечения в группе 2 как хороший у 97,1% пациентов, как удовлетворительный – у 2,9%.

Побочных явлений не было.

Анализ полученных данных показал, что применяемый в комплексном лечении пациентов с ХЗВ флеботропный препарат «Нормовен» эффективный и безопасный. Клиническая эффективность препарата заключается в выраженном снижении субъективных симптомов (боль, ощущение отечности, тяжести, судороги) в группе пациентов, получавших данное лечение. В группе пациентов, которым в комплексное лечение был включен препарат «Нормовен», объем нижней конечности в окружности (объективный показатель клинической эффективности лечения) достоверно уменьшился.

Клиническая эффективность может быть обусловлена тем, что препарат обладает многокомпонентным действием, объединяющим в себе ангиопротекторный, противовоспалительный, антиоксидантный, эндотелиопротекторный, противоотечный и венотонизирующий эффекты. Венотонизирующее действие связано с уменьшением растяжимости вен, повышением тонуса, уменьшением венозного застоя. Диосмин повышает содержание α-актина (сократительного белка) в миоцитах вен, предупреждая и останавливая процесс дегенерации венозной стенки. Кроме того, улучшается функционирование лимфатического дренажа за счет повышения тонуса и частоты сокращений лимфатических капилляров, увеличения их функциональной плотности и снижения лимфатического давления. Улучшение микроциркуляции связано с повышением резистентности капилляров и уменьшением их проницаемости. Антиоксидантный эффект, выражающийся в торможении окисления липопротеинов низкой плотности, способствует коррекции эндотелиальной дисфункции на фоне окислительного стресса. Препарат уменьшает взаимодействие лейкоцитов и эндотелия, адгезию лейкоцитов в посткапиллярных венулах. Это снижает повреждающее воздействие медиаторов воспаления на стенки вен и створки клапанов. Кроме того, нормовен улучшает диффузию кислорода и перфузию в кожной ткани, обладает противовоспалительным действием, блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана (дезагрегантный эффект). Противовоспалительный эффект осуществляется также благодаря наличию антикомплементарной активности и способности снижать выработку лейкотриенов путем ингибирования липоксидации. Этим объясняется высокая эффективность в борьбе с клиническими симптомами ХЗВ. Восстановление венозного тонуса вызывает ускорение линейной и объемной скорости кровотока и, как следствие, приводит к улучшению дренажной функции и к снижению отека.

Таким образом, результаты лечения пациентов с ХЗВ показали, что применение флеботропного препарата в комплексном лечении следует рассматривать не только как патогенетически обоснованное, но и клинически эффективное. Сравнительный анализ с группой контроля демонстрирует, что применение флеботропной терапии приводит к статистически достоверному снижению клинических симптомов в исследуемых группах по визуальной аналоговой шкале. Отмечается более выраженное снижение интенсивности субъективных симптомов и объективных показателей (уменьшение объема нижней конечности) в группе пациентов, которым назначалась флеботропная терапия, обеспечивающая восстановление венозного тонуса кровеносных сосудов.

Выводы:

• Применение в комплексной схеме лечения флеботропных препаратов II поколения (нормовен) приводит к более выраженному снижению субъективных клинических симптомов и объективных показателей у пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей по сравнению с использованием флеботропных препаратов I поколения.
• Включение флеботропных препаратов II поколения (нормовен) в комплексную схему позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей.

Литература

1. Phlebology / A.A. Ramelet [et al.]. – Elsevier Masson SAS., 2008. – 570 р.
2. Заболевания вен / под ред. Х.С.Фронек; пер. с англ. под ред. И.А.Золотухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 208 с.
3. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники «FOAM-FORM» / В.Ю.Богачев [и др.] // Ангиология и сосуд. хирургия. – 2003. – Т.9, №2. – С.81–85.
4. Золотухин, И.А. Функциональная венозная недостаточность (флебопатия) нижних конечностей: клиника, диагностика, лечение / И.А.Золотухин, А.И.Кириенко // Флебология. – 2009. – Т.3, №3. – С.3–9.
5. Савельев, В.С. Хронические заболевания вен в Российской Федерации. Результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT / В.С.Савельев, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев // Флебология. – 2010. – Т.4, №3. – С.9–12.
6. Чернуха, Л.М. Ультразвуковая диагностика и классификация варикозной болезни / Л.М. Чернуха, А.А. Гуч // Флебология. – 2008. – Т.2, №3. – С.28–34.
7. Do varicose veins affect quality of life? Results of an international population-based study / K.Xavier [et al.] // J. Vasc. Surg. – 2001. – Vol.43, N4. – Р.641–648.
8. Косинец, А.Н. Варикозная болезнь: руководство для врачей / А.Н.Косинец, С.А.Сушков. – Витебск: ВГМУ, 2009. – 415 с.
9. Михайлов, И.Б. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: выбор лекарственных препаратов / И.Б.Михайлов. – СПб.: Адамантъ, 2012. – 16 с.
10. Флебология: руководство для врачей / В.С. Савельев [и др.]; под ред. В.С. Савельева. − М.: Медицина, 2001. − 664 с.
11. Банержи, А. Медицинская статистика понятным языком / А. Банержи. – М.: Практ. медицина, 2007. – 287 с.
12. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. – М.: МедиаСфера, 2001. – 392 с.