Коморбидность сахарного диабета и заболеваний печени

Актуальность темы

Проблема сахарного диабета (СД) по-прежнему остается одной из наиболее актуальных не только для врачей-эндокринологов, их пациентов, системы здравоохранения, но и для общества в целом. Во всем мире СД признан одним из наиболее важных неинфекционных заболеваний. Хроническое пожизненное течение, высокая распространенность, тяжелые осложнения, ранняя инвалидизация и высокий уровень смертности ставят СД в один ряд со СПИДом и раком.

Количество больных СД постоянно увеличивается в связи с ростом численности и возраста населения, урбанизации территории, увеличения распространенности ожирения и малоподвижного образа жизни. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1985 году во всем мире насчитывалось около 30 миллионов человек, страдающих СД, всего лишь десять лет спустя — 135 миллионов, в 2000 году — 177 миллионов, а к 2025 году, по прогнозам экспертов ВОЗ, эта цифра удвоится. А по последним данным Международной диабетической федерации — IDF (Thelnternational Diabetes Federation), число больных СД среди взрослого населения (20-79 лет) в мире к 2030 г. составит 439 млн [1].

В Украине на официальном учете, по данным Министерства здравоохранения, состоит более 1,5 миллионов больных СД, при этом эпидемиологическими исследованиями показано, что истинная заболеваемость больше в 2–3 раза, чем зарегистрированная.

Факторы риска возникновения СД 1-го типа:

1. Генетическая предрасположенность к СД именно данного типа, что подтверждается обнаружением у них определенных антигенов системы HLA.

2. Вирусные инфекции (например, краснуха, вирусный гепатит, эпидемический паротит). Это в большей мере относится к вирусиндуцированной форме СД.

3. Интоксикации некоторыми химическими веществами и бактериальными токсинами.

Факторы риска возникновения СД 2-го типа:

1. Абдоминальное ожирение (ожирение по мужскому типу — состояние, которое обеспечивает очень высокую вероятность развития СД 2-го типа, атеросклероза, инсульта, ишемической болезни сердца и преждевременной смерти).

2. Избыток массы тела > 20% от идеального [если индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле) > 27 кг/м2. Индекс массы тела = масса (кг) / рост (м)2].

3. Гипергликемия натощак (увеличение глюкозы крови выше 5,6 ммоль/л)

4. Нарушение толерантности к глюкозе.

5. Дислипидемия — нарушение показателей липидного (жирового) обмена:

• триглицериды > 2,2 ммоль/л
• ЛПВП (липопротеиды высокой плотности — вещества, препятствующие образованию атеросклеротических бляшек в стенке кровеносных сосудов) <0,8 ммоль/л

6. Наследственная отягощенность по СД у родственников первой степени родства (когда болеют СД родители и дети).

Согласно данным исследований, СД 1-го типа наследуется с вероятностью 3-7% по линии матери и с вероятностью 10% по линии отца. Если же болеют оба родителя, риск заболевания возрастает в несколько раз и составляет до 70%. СД 2-го типа наследуется с вероятностью 80% как по материнской, так и по отцовской линии, а если им болеют оба родителя, вероятность его проявления у детей приближается к 100% [2].

7. Гестационный СД (возникает во время беременности).

8. Рождение ребенка весом более 4,5 килограмм.

9. Артериальная гипертония (трехкратное выявление на приеме у врача цифр артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.).

10. Хронические заболевания печени.

11. Болезни поджелудочной железы — панкреатит, рак поджелудочной железы, заболевания других желез внутренней секреции. Провоцирующим фактором в этом случае может быть травма.

12. Возраст > 65 лет. С возрастом увеличивается риск развития СД: согласно данным исследований, при увеличении возраста на каждые десять лет вероятность заболевания СД повышается в 2 раза.

13. Стрессы. Особенно следует избегать нервного и эмоционального перенапряжения лицам с отягощенной наследственностью и имеющим избыточный вес.

14. Неправильное питание (избыточное потребление углеводов, мучных изделий, продуктов быстрого приготовления и жиров, переедание, употребление пищи в вечерне-ночное время).

15. Малоподвижный образ жизни.

16. Афроамериканское, испанское, индейское и азиатское происхождение.

У лиц с СД длительная декомпенсация состояния углеводного обмена неизбежно отражается на состоянии других органов и систем организма [3].

В табл. 1 представлен спектр поражений органов и систем при СД.

СД — серьезная медико-социальная проблема, привлекающая внимание врачей различных специальностей не только в связи с высокой распространенностью и хроническим течением заболевания, но и с большим количеством осложнений со стороны многих органов и систем, в частности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Среди поражений, которые наносит организму СД, значительная часть патологий приходится на печень. Ведь при нем печень страдает в первую очередь от изменения белкового метаболизма, жиров и аминокислот в клетках, что в свою очередь является причиной тяжелых хронических заболеваний.

Декомпенсированный СД приводит к поражению гепатобилиарной системы с нарушением функционального состояния паренхиматозных клеток, желчеобразовательной и желчевыделительной функций. Декомпенсация или постоянная субкомпенсация состояния углеводного обмена способствует снижению запасов гликогена в гепатоцитах, а также накоплению в клетках печени липидов, что ведет к жировому гепатозу и стеатогепатиту [4].

У пациентов с СД имеется не только более высокий уровень сахара в крови, но и большая и более длительная инсулинорезистентность и жировая нагрузка на печень, что, в конечном итоге, оказывает влияние на целостность клеток печени.

С помощью проведенных исследований во многих странах мира было доказано, что СД связан с различными типами заболеваний печени [5]. Взаимосвязь СД и болезней печени можно условно поделить на 3 категории: болезни печени могут являться следствием СД, СД может возникнуть как следствие болезни печени и заболевания печени могут развиться случайно у лиц, страдающих СД (табл. 2).

При этом, отмечено, что риск выше у тех пациентов, у которых СД имеется на протяжении 10 лет и более. Согласно последним оценкам, поражения печени — одна из наиболее частых патологий при СД. У пациентов с СД 2 типа наблюдается

практически полный спектр заболеваний печени, включающий отклонения печеночных ферментов, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному, острую печеночную недостаточность. Кроме того, отмечена ассоциация СД 1 и 2 типов даже с вирусным гепатитом [6].

В связи с высокой частотой встречаемости патологии печени у пациентов с СД нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с СД, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении КРУ «КБ имени Н.А.Семашко» в 2010-2011 году, целью которого было определить распространенность заболеваний печени у пациентов с СД в Автономной республике Крым. Всего было проанализировано 1092 истории болезни. В табл. 3 представлена частота встречаемости сочетания патологии печени и СД в Крыму.

Как видно из табл. 3, при СД наиболее часто наблюдается изменение лабораторных показателей (АЛТ и АСТ), причем изолированное повышение уровня АЛТ встречается чаще (27,93%), чем изолированное повышение уровня АСТ (23,81 %) или повышение уровня и АЛТ, и АСТ (22,99%). Из изменений сонографических показателей обращают на себя внимание высокая распространенность гепатомегалии (26,83%) и повышения эхогенности печени (21,61%) у данной категории пациентов. Самым распространенным заболеванием печени, сочетающимся с СД, является неалкогольный стеатогепатит (27,15%), что соотносится с данными мировой статистики [2].

Учитывая высокую распространенность цитолитического синдрома у пациентов с СД в крымской популяции, в 2011 году кафедрой терапии и семейной медицины ФПО КГМУ имени С. И. Георгиевского было проведено исследование, целью которого было оценить возможности коррекции цитолитического синдрома у больных с СД с помощью препарата альфа-липоевой кислоты Альфа-липон (ПАО «Киевский витаминный завод»).

Выбор препарата для проведения исследования был обусловлен тем, что препараты альфа-липоевой кислоты (в частности, Альфа-липон) улучшает функцию печени благодаря гепатопротекторному и дезинтоксикационному действию, а также уменьшает перекисное окисление липидов в периферических нервах, улучшает эндоневральный кровоток, что приводит к увеличению скорости нервной проводимости, что важно для больных с СД. Кроме того, альфа-липоевая кислота (а-ЛК) содействует утилизации глюкозы в мышцах независимо от действия инсулина [7].

Более полувека назад альфа-липоевая кислота была впервые выделена в кристаллическом виде из экстракта говяжьей печени американским биохимиком Л. Ридом с группой ученых, а вскоре был осуществлен синтез препарата. Применение альфа-ЛК при заболеваниях печени началось в 50–60-е годы прошлого столетия [8, 9]. В России первыми о применении липоевой кислоты у больных хроническими диффузными заболеваниями печени сообщили А.С. Логинов и В.Е. Анисимов [10].

Основными биологическими свойствами альфа-ЛК, обусловливающими ее применение в гепатологии являются:

• декарбоксилирование альфа-кетокислот (энергообеспечение клетки и профилактика развития кетоацидоза);
• снижение концентрации жирных кислот, общего холестерина и его эфиров в плазме;
• антиоксидантный эффект (связывание свободных радикалов, свободного тканевого железа, восстановление глутатиона);
• подавление синтеза оксида азота гепатоцитами (профилактика и купирование реологических расстройств и сосудистых нарушений);
• радиопротекторное действие.

Таким образом, использование «Альфа-липона» может быть показано больным в случае сочетания цитолитического синдрома и СД.

Цель исследования: оценить эффективность и переносимость использования препарата Альфа-липон в группе пациентов с СД и цитолитическим синдромом.

Задачи исследования:

• Изучить изменение показателей крови (билирубина, АЛТ, АСТ) у пациентов с СД и цитолитическим синдромом на фоне терапии препаратом « Альфа-липон».
• Оценить динамику клинических проявлений в исследуемой группе пациентов при использовании в схеме лечения препарата Альфа-липон.
• Оценить сопутствующее поражение печени (эхогенность печени по данным УЗИ) и его динамику в ходе лечения препаратом Альфа-липон.
• Оценить переносимость применения препарата Альфа-липон у пациентов с сочетанием СД и цитолитического синдрома.

Материалы и методы

В исследование было включено 50 пациентов с СД 2-го типа и цитолитическим синдромом: 27 мужчин (54%) и 23 женщины (46%) — в возрасте от 37 до 72 лет. Пациенты были поделены на 2 группы: в 1 группу вошли 25 человек, получавшие, помимо таблетированных сахароснижающих препаратов, дополнительно Альфа-липон дозе 600 мг в сутки (2 капсулы) утром на протяжении 8 недель, во 2 группу (группа контроля) вошло 25 пациентов, которые получали только стандартную терапию СД.

Критерии включения пациентов в исследование:

• взрослые пациенты (старше 18 лет)
• подписанное информированное согласие на участие в исследовании и проведение всех необходимых диагностических и лечебных процедур
• верифицированный диагноз СД
• повышение уровня АЛТ и/или АСТ более 2 норм

Критерии исключения из исследования:

• наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации
• беременность, период лактации
• гиперчувствительность к альфа-липоевой кислоте

Во время исследования пациенты прошли комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза заболевания, определение уровня сахара в крови, биохимическое исследование крови (определение уровня АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), холестерина, триглицеридов), УЗИ органов брюшной полости. При этом все параметры, кроме УЗИ ОБП, оценивались до начала лечения (на 0 неделе), а затем на 4 и 8 неделе. УЗИ ОБП проводилось исходно на 0 неделе, а затем по окончанию лечения — на 8 неделе.

Результаты исследований и их обсуждение

До начала лечения в обеих группах примерно с одинаковой частотой встречались астено-вегетативный, диспептический и болевой синдромы (табл.4). Так, на слабость и повышенную утомляемость жаловались 68% пациентов в 1 группе и 72% пациентов в группе контроля. Снижение работоспособности наблюдалось у 72% группы Альфа-липон и у 68% группы контроля. Боли в правом подреберье беспокоили пациентов в обеих исследуемых группах (72% в 1 группе против 64% — во 2 группе). Также достаточно частыми жалобами были тошнота и снижение аппетита (табл. 4). Также при объективном обследовании обращали на себя внимание бледность кожных покровов (у 28% пациентов 1 группы и у 24% 2 группы) и гепатомегалия (40% в группе Альфа-липон против 44% в группе контроля).

Как видно из представленных в таблице 4 данных, симптомы астеновегетативного синдрома (общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности) имели тенденцию к снижению (на 4 неделе) и почти полностью исчезли к окончанию лечения (на 8 неделе) в группе пациентов, принимавших, помимо стандартной терапии, дополнительно Альфа-липон, по сравнению с группой контроля. Схожая тенденция наблюдалась и в отношении диспептического синдрома: у большинства пациентов 1 группы к моменту окончания лечения препаратом Альфа-липон почти не отмечалось жалоб на снижение аппетита и тошноту. Болезненность в правом подреберье была гораздо менее выражена на 4 неделе исследования, а к 8 неделе жалобы на боли в правом подреберье предъявляли всего 12% пациентов в группе Альфа-липон против 52% в группе контроля, которые получали только стандартную терапию СД. Увеличение размеров печени при объективном исследовании сохранялась у 40% пациентов группы контроля по сравнению с 4% больных 1 группы.

Также во время исследования оценивалась выраженность синдрома цитолиза (по уровню АЛТ и АСТ), а также динамика уровня билирубина.

Как видно из табл. 5, у пациентов в двух исследуемых группах до начала лечения наблюдалось повышение уровня АЛТ, АСТ и незначительное повышение уровня билирубина. К моменту окончания клинического исследования (на 8 неделе) была отмечена нормализация уровня всех изучаемых биохимических показателей в группе пациентов, принимавших, помимо стандартной терапии, препарат Альфа-липон, по сравнению с контрольной группой, где уровни АЛТ, АСТ имели тенденцию к снижению, но нормальных значений не достигли. Что касается уровня билирубина, то на 8 неделе исследования в обеих группах наблюдалась нормальные значения этого показателя.

Также в ходе исследования определялась динамика средних значений сахара крови на фоне терапии по группам (рис. 1). Как видно из представленного рис.1, при добавлении к стандартной терапии СД препарата Альфа-липон наблюдалось более выраженное, по сравнению с контрольной группой, снижение уровня сахара крови к 8 неделе наблюдения, что свидетельствует об эффективности препаратов альфа-липоевой кислоты (в частности, препарата Альфа-липон) у пациентов с СД.