bead-crumps
Фармаконадзор
Компания проводит постоянный мониторинг безопасности лекарственных средств компании путем сбора и оценки информации о побочных реакциях.
Если вы хотите сообщить о побочной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства компании, вы можете заполнить форму ниже или обратиться к специалисту по фармаконадзору.
Оберіть мову сайту
Карта-сообщение от потребителей
Карта-сообщение для предоставления пациентом и/или его представителем, организациями, представляющими интересы пациентов, информации о побочной реакции и/или отсутствии эффективности лекарственного средства при его медицинском применении
Шаг 1/6Информация о пациенте
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Шаг 2/6Информация о подозреваемом лекарственном средстве
Торговое название*
Производитель*
Лекарственная форма*
Шаг 3/6Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства
Подозреваемое лекарственное средство было назначено пациенту врачом*
Пациент применил подозреваемое лекарственное средство без назначения врача*
Шаг 4/6Описание проявлений побочной реакции или указание об отсутствии эффективности*
Шаг 5/6Информация об уведомителе
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Местонахождение*
Тел./факс*
Шаг 6/6Информация о враче и об учреждении здравоохранения по месту жительства пациента, у которого отмечались побочная реакция или отсутствие эффективности
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Местонахождение учреждения здравоохранения*
Тел./факс*
Карта-сообщение от медицинского персонала
Карта-сообщение о побочной реакции (ПР) и/или отсутствии эффективности (ОЭ) лекарственного средства (ЛС) при его медицинском применении
Шаг 1/8Тема обращения
Выберите тему обращения*
Шаг 2/8Общая информация
ФИО пациента*
Вес (кг)*
Рост (см)*
Номер истории болезни/амбулаторной карты*
Дата рождения пациента*
Стать*
Последствие ПР/ВЭ*
Шаг 3/8Информация о подозреваемом ЛС (ПЛС), производителе ПЛС
Начало ПР/ВЭ*
Окончание ПР*
Описание ПР/указания ВЭ ЛС (включая данные лабораторно-инструментальных исследований, касающиеся ПР)*
Последствие ПР/ВЭ*
Шаг 4/8Информация о подозреваемом лекарственном средстве
ПЛС (торговое название, лекарственная форма)*
Производитель, страна*
Номер серии*
Показания к назначению (по возможности указывать шифр по МКБ-10*
Разовая доза*
Кратность приема*
Способ введения*
Начало терапии*
Окончание терапии ПЛС*
Шаг 5/8Информация о сопутствующих ЛС (за исключением препаратов, которые применялись для коррекции последствий ПР)
Сопутствующие ЛС (торговое название, лекарственная форма, производитель)*
Показания (по возможности по МКБ-10)*
Разовая доза*
Кратность приема*
Способ введения*
Начало терапии*
Окончание терапии*
Другая важная информация (диагнозы, аллергия, беременность с указанием продолжительности и т.д.)
Шаг 6/8Средства коррекции ПР
Отмена ПЛЗ*
Сопровождалась ли отмена ПЛС исчезновением ПР?*
Повторное назначение ПЛС*
Отмечено ли возобновление ПР после повторного назначения ПЛС?*
Изменение дозового режима ПЛС (снижение/повышение, указать, на сколько):*
Отмечено ли возобновление ПР/ВЕ после изменения дозового режима ПЛС?*
Коррекцию ПР не проводили?*
Медикаментозная терапия ПР/ВЕ (зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення):*
Шаг 7/8Причинно-следственная связь между клиническими проявлениями ПР и ПЛС
Шаг 8/8Информация об уведомителе
Уведомление предоставляет*
ФИО уведомителя, тел./факс*
Название и местонахождение учреждения здравоохранения или уведомителя*
*Поля, обязательные для заполнения
Контактное лицо
Круглосуточно обращайтесь к специалисту по фармаконадзору по телефону для того, чтобы сообщить о побочных реакциях или отсутствии эффективности препарата.
Телефон (24/7) +38 067 262 90 87
