Глаукомная оптическая нейропатия является неуклонно прогрессирующим атрофическим процессом в зрительном нерве вследствие нарушения градиента между внутриглазным и внутричерепным давлением. Успех стабилизации зрительных функций при глаукоме зависит от достижения толерантного давления, – такого, при котором останавливается апоптоз ганглиозных клеток и не происходит атрофии нервных волокон сетчатки и зрительного нерва [1]. Поскольку величина нормального внутриглазного давления у каждого пациента индивидуальна, то и величина толерантного, т.е. целевого давления, при глаукоме определяется с учетом пахиметрии, гониоскопии, стадии глаукомы по показателям дефектов поля зрения и потери нервных волокон по данным оптической когерентной томографии.

 

Достижение толерантного глазного давления и стабилизация суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД) позволяют сберечь транспорт нейротрофических субстанций по аксонам ганглиозных клеток, что лежит в основе сохранения толщины волокон зрительного нерва и проявляется стабилизацией поля зрения на годы и даже десятилетия от момента выявления глаукомы. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации глаукоматологов [2], препаратом первого выбора при лечении глаукомы являются аналоги простагландинов. Однако, по данным литературы, у 35–58% пациентов достичь толерантного давления на одном препарате не удается. Это связано с изначально более высоким ВГД и, как правило, III стадией глаукомы. В связи с этим у трети пациентов в течение первого года лечения глаукомы приходится добавлять один или два дополнительных гипотензивных препарата для достижения целевого давления [1]. Еще в 10% случаев глаукомы ВГД не удается снизить двумя препаратами, что подразумевает назначение третьего препарата. Это затрудняет приверженность пациента к лечению и «перегружает» поверхность глаза количеством консервантов и буферных растворов, находящихся в каждом из антиглаукомных препаратов в отдельности. Появление фиксированных комбинаций антиглаукомных препаратов позволило оптимизировать и одновременно усилить гипотензивный эффект глазных капель, а наиболее патогенетически обоснованной комбинацией является сочетание β-блокатора и ингибитора карбоангидразы [3].

Изучение эффективности снижения ВГД и местной переносимости комбинированного антиглаукомного препарата Дорзитима® (2% дорзоламида гидрохлорид + 0,5% тимолола малеат) для лечения пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

Исследование было проспективным, открытым, обзорным, одноцентровым. В исследование вошли 45 пациентов (90 глаз) с впервые выявленной открытоугольной глаукомой ІІ и ІІІ стадии. Пациенты с I и IV стадией глаукомы в исследование не были включены, поскольку при I стадии целевого давления во всех глазах можно достичь монотерапией аналогами простагландинов, а в IV стадии невозможно оценить динамику остроты и поля зрения. Все пациенты уведомлены об участии в исследовании, подписали согласие об участии, протокол исследования одобрен этической комиссией клиники и соответствует принципам Хельсинской декларации о проведении клинических испытаний.

 

Офтальмологическое обследование включало визометрию, пневмотонометрию, пахиметрию и рефрактометрию на комбинированном пневмотонометре и авторефрактометре СТ-1 (Topcon), периметрию на аппарате Tomey AR ver. 6.1.2 по протоколу Screening, биомикроскопию переднего и заднего отрезка глаза. Определение открытого угла передней камеры было подтверждено при гониоскопии. Исследование суммарной толщины периневральных волокон оценивали при помощи оптического когерентного томографа Topcon 3D OCT-2000FA plus (ver. 8.37) по протоколу 3D Disc (6,0×6,0 mm). Статистическую обработку данных проводили в SPSS ver. 17 for Windows.

 

Исследование поля зрения позволило разделить пациентов по стадиям глаукомы: II стадия – в 56 глазах (МD – 3,82±0,87 dB), III стадия – в 34 глазах (МD – 7,98±1,27 dB). Среднее ВГД у пациентов с впервые выявленной II стадией глаукомы было в рамках 18–33 мм рт. ст., в этой группе первым препаратом в монотерапии был назначен травопрост в тех случаях, когда глазное давление не превышало 24 мм рт. ст. (18 глаз). Это связано с тем, что травопрост, по данным Terminology and Guidelines for Glaucoma, способен снизить ВГД на 29–31%, что позволит получить этот показатель на уровне 16–17 мм рт. ст. Пациентам со II стадией глаукомы при ВГД 25 мм рт. ст. и выше сразу назначался препарат Дорзитим® – фиксированная комбинация дорзоламида 2% и тимолола 0,5% – с целью более чем на 30% снизить исходное ВГД. У всех пациентов с III стадией глаукомы ВГД было выше 25 мм рт. ст., им сразу было назначено два препарата – травопрост и Дорзитим® (дорзоламид 2% + тимолол 0,5%).

 

Оценку побочных явлений антиглаукомных препаратов проводили по субъективному показателю раздражения глаз по шкале 0–3 (0 – нет раздражения, 1 – слабое, 2 – умеренное, 3 – значительное). Объективную оценку гиперемии конъюнктивы проводили при биомикроскопии и также оценивали по шкале 0–3 (0 – нет гиперемии, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – значительная). Распределение пациентов по демографическим показателям и стадиям глаукомы представлено в табл. 1.

 

Примечание: mean – среднее, SD – стандартное отклонение.

Анализ результатов ВГД у всех пациентов проводился с пересчетом на показатель центральной толщины роговицы, данные представлены в табл. 2 уже после пересчета. Во II стадии впервые выявленной глаукомы показатель ВГД варьировал от 18 до 33 мм рт. ст., что заставило разделить пациентов на группу применения травопроста (18 глаз, исходное ВГД до 24 мм рт. ст.) и группу Дорзитима® (38 глаз, ВГД 25–33 мм рт. ст.). До лечения в группе травопроста среднее ВГД было 22,06±1,45 мм рт. ст., а через месяц составило 16,56±1,42 (p-value <0,075). Среднее снижение ВГД по группе составило 25%, а уровень значимости – более 0,05 (p<0,075) в связи с малым количеством выборки (18 глаз). В группе Дорзитима® произошло достоверное снижение давления с 28,45±2,0 мм рт. ст. до 21,05±1,41 мм рт. ст. (p-value <0,05, 38 глаз), что в среднем составило 26,42% снижения ВГД, хотя исходное давление у этих пациентов было 25 мм рт. ст. и выше. Примечательно, что в группе применения травопроста в комбинации с Дорзитимом® давление через месяц после начала лечения снизилось до 21,09±1,13 мм рт. ст. (p-value <0,05, 34 глаза), что идентично результату в группе Дорзитима® – 21,05±1,41 мм рт. ст. Исходное давление в III стадии глаукомы составляло 29,32±1,66 мм рт. ст., а среднее снижение произошло на 28,58%. Следовательно, самое сильное снижение ВГД происходит в группе применения трех действующих антиглаукомных препаратов, однако степень снижения ВГД в группе травопрост + Дорзитим® всего на 2,16% сильнее фиксированной комбинации глазных капель Дорзитим® (дорзоламид 2% и тимолол 0,5%).

 

 

Примечание: mean – среднее, SD – стандартное отклонение, p-value – уровень значимости.

 

Оценка субъективного ощущения раздражения глаз по шкале 0–3 показала, что минимальное раздражение было в группе Дорзитима® (31,58%), у половины пациентов – с травопростом (50%) и немного более половины (55,88%) – в группе сочетанного применения травопроста и Дорзитима®. Можно предположить, что максимальное раздражение в последнем случае обусловлено влиянием аналога простагландина и консервантами из обоих флаконов на стабильность слезной пленки и чувствительность конъюнктивы к пересыханию. В группе Дорзитима® у большинства пациентов раздражение носило слабое проявление (26,31%) и у двух пациентов было средним (5,27%). Значительного раздражения, по данным субъективной оценки пациентов, в группе Дорзитима® не было (табл. 3).

 

Объективная оценка гиперемии по шкале 0–3 выявила практически одинаковое проявление этого признака в группе травопроста и травопроста в комбинации с Дорзитимом®, что составило 61,11% и 64,70% соответственно. Такой значительный процент гиперемии возникает вследствие негативного влияния травопроста, как простагландина – медиатора воспаления, на сосуды конъюнктивы и муциновый слой слезной пленки. В группе Дорзитима® гиперемия была всего в 28,94% случаев и не превышала слабую степень проявления признака. Это связано с минимальным влиянием β-блокатора и антагониста карбоангидразы на поверхность глаза и структуру слезы (табл. 3).

 

Субъективная оценка	Травопрост, 18 глаз (100%)	Дорзитим® (дорзоламид 2% + тимолол 0,5%), 38 глаз (100 %)	Травопрост + Дорзитим®, 34 глаза (100%)
Раздражение, к-во глаз (%): −− слабое −− среднее −− значительное	9 (50%) 5 (27,77%) 3 (16,67%) 1 (5,55%)	12 (31,58%) 10 (26,31%) 2 (5,27%) 0	19 (55,88%) 10 (29,42%) 6 (17,65%) 3 (8,83%)
Объективная оценка	Травопрост, 18 глаз (100%)	Дорзитим® (дорзоламид 2% + тимолол 0,5%), 38 глаз (100%)	Травопрост + Дорзитим®, 34 глаза (100%)
Гиперемия, к-во глаз (%): −− слабая −− средняя −− значительная	11 (61,11%) 2 (11,11%) 6 (33,33%) 3 (16,66%)	11 (61,11%) 2 (11,11%) 6 (33,33%) 3 (16,66%)	22 (64,70%) 5 (14,70%) 11 (32,35%) 6 (17,65%)

 Клинический случай