Применение Новирина в комплексном лечении вирусных керато-конъюнктивитов

Актуальность. Воспалительные заболевания поверхности глаза и его придатков занимают первое место среди причин обращения к врачу-офтальмологу в поликлинике [3; 5]. По данным  Майчука Ю.Ф., 80% из этих пациентов временно нетрудоспособны. Учитывая тот факт, что большинство из них – люди молодого возраста, заинтересованные в быстром излечении и возвращении к труду – повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний поверхности глаза и его придатков имеет важное медико-социальное значение [6]. Среди общего числа больных с воспалительными заболеваниями глаз и его придатков 66,7% составляют больные с конъюнктивитами, 23,3% — с блефаритами и 4,2% — с кератитами [6; 7].

Характер инфекционной патологии глаз за последние годы претерпел существенные изменения. Ведущее место стали занимать вирусные поражения среди которых наиболее распространенные это герпетические и  аденовирусные.

Среди вирусных заболеваний герпетические поражения глаз отличаются наиболее тяжелым  клиническим течением.  Так у 75% пациентом с глазными проявлениями герпеса  в патологический процесс вовлекается роговица. Такое широкое распространение патологии роговицы отчасти обусловлено   хроническим  рецидивирующим характером. В 50-80% случаях заболевание имеет тяжелое течение и приводит к  изменениям в структуре  роговицы.

Входными воротами для бактерий и вирусов  являются кожа, а также поверхность конъюнктивы и роговицы. Однако бактериальные процессы ограничиваются распространением на поверхности эпителия в муцине конъюнктивы и роговицы, поскольку большинство бактерий, в том числе и сапрофитная микрофлора, не способны лизировать клеточную стенку поверхностного эпителия. В отличие от бактерий вирусы имеют ферменты, позволяющие проникать в эпителий или эпидермис, размножаться и распространяться в другие, не поражённые, клетки эпителия [3,4].

Вирусные поражения глаз возникают у 15% населения, преимущественно в холодный период года в связи со снижением иммунитета и сопутствующими респираторными заболеваниями, которые приводят к  ослаблению защитных свойств слизистых оболочек  [2].

В связи с этим,  важным является  поиск препаратов,  которые  обладают как  противовирусным действием, так и  иммуномодулирующим действием. Одним из таких препаратов является- инозин пронобекс-  торговое название Новирин. Противовирусный эффект препарата обусловлен связыванием активного вещества с рибосомами зараженных клеток, вследствие чего замедляются процессы синтеза вирусной и-РНК, в результате прекращается репликация РНК- и ДНК-геномных вирусов. Препарат подавляет не только репликацию вируса простого и опоясывающего герпеса, аденовируса, вируса Эпштейн-Барр и цитомегаловируса, но и вирусов гриппа и парагриппа. Иммуномодулирующее действие данного препарата обусловлено влиянием на функции Т лимфоцитов: он ускоряет дифференцировку костномозговых предшественников Т лимфоцитов в зрелые Т клетки, усиливает пролиферацию активированных митогеном или антигеном Т лимфоцитов, увеличивает продукцию антител В клетками за счет активации вспомогательных Т лимфоцитов, повышает функциональную активность цитотоксических Т лимфоцитов. Новирин усиливает фагоцитарную активность макрофагов, нормализует продукцию интерлейкинов и интерферона [1].

Цель работы — изучение эффективности препарата Новирин (инозина пранобекс) в комплексном лечении вирусных керато-конъюнктивитов.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 36 пациентов с вирусным поражением конъюнктивы и роговицы в возрасте от 18 до 55 лет. Распределение по возрасту, полу и этиологии воспаления представлено в табл.1. Для подтверждения аденовирусной или герпетической этиологии природы заболевания применялись методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа крови.  Каждый пациент получал порядковый номер, который соответствовал последовательности включения данного пациента в исследование. Порядковый номер заносился в индивидуальную регистрационную карту.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Из  20  пациентов с   аденовирусной инфекцией глаз у 13 больных был аденовирусный конъюнктивит обоих глаз. У 7 пациентов выявлен эпидемический аденовирусный керато-коньюнктивит обоих глаз. Выраженность объективных признаков была разделена согласно схеме, приведенной ниже.

Все больные с аденовирусным поражением глаза были разделены на две группы. I группа – 10 больных (6 пациентов с конъюнктивитом + 4 пациента с эпидемическим керато-коньюнктивитом) получала местное противовирусное лечение в комбинации с Новирином в течение 7 дней. II группа 10 больных (7 пациентов с конъюнктивитом + 3 пациента с эпидемическим керато-коньюнктивитом) получала только местное противовирусное лечение.

У 16 пациентов был герпетический конъюнктивит с кератитом: у 3 больных– эпителиальный древовидный везикулёзный кератит, у 12 пациентов – эпителиальный древовидный картообразный кератит, у 1 пациента – дисковидный стромальный герпетический кератит. Эти больные составили III группу, которая получала местное противовирусное лечение в комбинации с Новирином. Выраженность объективных признаков была разделена согласно схеме, приведенной ниже.

Всем больным назначался  местно противовирусный препарат — глазной гель с ганцикловиром 1,5% (применение 5 раз в день в течение первых 7 дней, затем 3 раза в день – следующие 7 дней). Препарат Новирин назначался (инозина пранобекс) в дозе 50 мг/кг/сутки в течение 7 дней.

На 3-5 день лечения 26 из 36 пациентов был назначен лубрикант и кератопротектор —  глазной  гель с декспантенолом    в связи с уменьшением продукции слезы и нарушением трофики эпителия роговицы и конъюнктивы. Раннее назначение кератопротекторов не целесообразно в связи с препятствием попадания местных противовирусных препаратов в эпителий поверхностных структур глаза [5; 7].

Препарат Новирин хорошо переносился у всех пациентов, побочных эффектов не наблюдалось.

Регистрация объективных данных состояния структур глаз пациентов при помощи биомикроскопии и офтальмоскопии проводилась до начала лечения и на 8-й день исследования. Степень выраженности признаков воспаления, объективное состояние структур глаза и выраженность тех или иных жалоб при опросе больных оценивалась в баллах по следующей шкале:

0 – отсутствие признака;

1 – незначительная выраженность признака;

2 – умеренная выраженность признака;

3 – значительная выраженность признака.

Визометрию с коррекцией проводили в эти же сроки, классифицировали остроту зрения в баллах по следующей шкале:

0 – отсутствие снижения зрения, острота зрения 0,9-1,0;

1 – незначительное снижение зрения в пределах 0,6-0,8;

2 – умеренное снижение зрения в пределах 0,3-0,5;

3 – значительное снижение зрения 0,2 и ниже;

Общий анализ крови с изучением формулы лейкоцитов проводился в первые дни заболевания и через 10 дней лечения.

В процессе исследования пациенты не применяли глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства общего и местного действия, а также другие противовирусные средства.

Результаты исследования. При  оценке клинической эффективности  лечения больных учитывали   динамику субъективных жалоб пациентов и объективного состояния  органа зрения, представленных в баллах по вышеописанной шкале. В таблице 2 представлено распределение субъективных жалоб больных до начала лечения. Из приведённых данных видно, что наибольшее количество глаз с 3 cтепенью выраженности снижения зрения было в группе с герпетическим кератоконъюнктивитом – 31,25%. Чувство инородного тела наибольшей 3 cтепени выраженности превалировало у пациентов с аденовирусным поражением глаз (50% и 40% соотственно по группам), в то время как при герпетической инфекции наблюдалось в 18,75% случаев. Большинство больных с аденовирусным поражением глаз отмечали чувство жжения и зуда в глазу умеренной 2 степени выраженности (40% и 35% соответственно по группам), в то время как при герпетическом воспалении  чувство жжения и зуда 2  и 3 степени встречалось с одинаковой частотой в 31,25% случаев.

Таблица 2. Степень выраженности жалоб больных до лечения.

Распределение субъективных жалоб больных через 8 дней после начала лечения представлено в таблице 3. Умеренное снижение зрения (2 степени) наблюдалось у одного пациента (2 глаза) из группы аденовирусного поражения с комбинированным применением местного и общего лечения Новирином. В группе  аденовирусного поражения глаз с монотерапией ( только местное лечение), умеренное (2 степени) снижение зрения за счёт точечних субэпителиальных инфильтратов было у 2-х пациентов (4 глаза).  Значительное снижение зрения осталось у одного пациента с аденовирусным кератоконъюнктивитом, который получал только местное лечение.  У этого пациента субэпителиальные инфильтраты поддались резорбиции после назначения Новирина в течение   7 дней.

У одного пациента с герпетическим воспалением наблюдалось значительное снижение зрения в связи с поражением стромы роговицы (пациент с дисковидным кератитом).

Большинство пациентов, которые получали   комбинированную терапию, отмечали уменьшение   чувство инородного тела с 3–го дня лечения,  на 8-й день —  чувство инородного тела отсутствовало в 90% и 75% случаев соответственно. В группе  больных с аденовирусным поражением глаз, которые получали только местную терапию — чувство инородного тела на 8-й день лечение  отсутствовало только у 75% больных. Жжение и зуд к восьмому дню лечения меньше всего беспокоили пациентов  группы герпетического кератоконъюнктивита (81,2%), что,  вероятно, связано со снижением чувствительности роговицы  в результате  герпетической нейропатии  тройничного нерва. В I и  II  группах   было по одному пациенту, которые жаловались на выраженное чувство жжения и зуда в глазу на 8-й день лечения.

Таблица 3 Степень выраженности жалоб больных через 8 дней после начала лечения.

Наибольшая инъекция конъюнктивы наблюдалась до лечения в I и II группах аденовирусного поражения глаз, так  3  степень выраженности этого признака была у 5 пациентов (10 глаз) в первой группе, у 4 пациентов (8 глаз) во второй группе и при герпетическом керато-конъюнктивите —  в 37,5% случаев. Пролиферация фолликулов конъюнктивы также превалировала в группах аденовирусного поражения – значительная гиперплазия фолликулов была у 6 пациентов (12 глаз) первой группы и у 4 пациентов (8 глаз) второй группы. При герпетическом кератоконъюнктивите у 2 пациентов (2 глаза) этот признак вообще не наблюдался, хотя инфильтрация роговицы присутствовала во всех глазах, а 3 степень этого признака наблюдалась в 50% случаев.

Таблица 4. Степень выраженности клинических признаков воспаления до лечения.

Таблица 5. Степень выраженности клинических признаков воспаления через 8 дней после начала лечения.

После лечения инъекция конъюнктивы осталась только у 6 пациентов (12 глаз) незначительной степени (1 степени) выраженности в І и ІІ группе, умеренная (2 степень) инъекция присутствовала у одного больного (2 глаза). В группе с герпетическим керато-конъбнктивитом в 4 глазах была незначительная инъекция. Умеренная пролиферация фолликулов сохранилась у 2 пациентов (4 глаза) с комбинированным  лечением, а в группе местной монотерапии  — у 4 пациентов (8 глаз). При герпетическом поражении глаза незначительная пролиферация фолликулов наблюдалась только в 4 глазах. После комбинированного терапии, которая включала   Новирин — инфильтраты роговицы  при аденовирусной этиологии отсутствовали в 80% случаев в отличие от 60% случаев — при использовании только местного противовирусного лечении. При осмотре через месяц после окончания курса лечения точечные облачковидные помутнения роговицы были только на 2 глазах (10%) у одного пациента из группы аденовирусного поражения глаз, который получал только  местную монотерапию.  У всех больных с герпетическим керато-коньюнктивитом  были помутнения  роговицы, 75%  которых составили  поверхностные помутнения в виде пятен.

Выводы

Таким образом, применение  Новирина в комбинированном лечении конъюнктивитов и кератитов вирусной этиологии является патогенетически обоснованным; препарат способствует уменьшению выраженности клинических проявлений и длительности заболевания, улучшает прогноз заболевания.

Литература:

1. Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Седова М.С., Шмакова С.Г., Зубкова И.В., Королькова Е.Л. Клинико-иммунологическая эффективность применения инозина пранобекс при острых респираторных инфекциях у детей с атопическои бронхиальной астмой // Педиатрическая фармакология. – 2010. — № 3, Том.7. – С. 58-65
2. Воскресенская Л.К., Безкоровайная И.Н., Ряднова В.В., Максимук О.Ю. Эффективность применения противовирусных препаратов в комплексной терапии вирусных коньюнктивитов // Вісник проблем біології і медицини. – 2014. – Вип.1(106). – С. 76-79
3. Дербасова Н.Н. Особенности иммунных нарушений при герпетической инфекции глаз и клинико-иммунологическая эффективность различных схем терапии 2007, 154 с. кан.мед.наук
4. Майчук Ю.Ф., Лорткипанидзе М.М., Позднякова В.В., Поздняков В.И. Клинические формы патологии роговицы при атопическом кератоконъюнктивите // Вестник офтальмологии. — 2007. — №2. — С. 78-83.
5. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. http://www.rmj.ru/articles_1755.htm
6. Azari A.A., Barney N.P. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment // JAMA. – 2013. — Oct 23;310(16). – Р. 1721-1729.
7. Kaufman H.E. Treatment of viral diseases of the cornea and external eye // Prog Retin Eye Res. — 2000. — Jan;19(1). – Р. 69-85.