ОСОБЛИВОТІ ПРОДУКЦІЇ IFN-α У ХВОРИХ НА РЕЦИДИВУЮЧУ ГЕРПЕСВІРУСНУ ІНФЕКЦІЮ 1 ТА 2 ТИПІВ

ОСОБЕННОСТИ ПРОДУКЦИИ IFN-α У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ 1 И 2 ТИПА

Горбаль Н.М., Ищейкин К.Е., Потемкина Г.А., Гайдучок И.Г., Криль И.И., Чопяк В.В.

В данной статье авторами представлены результаты исследования динамики синтеза IFN-α на местном и системном уровнях у больных с рецидивирующей простой герпесвирусной инфекцией и оценено влияние на его синтез различных видов противовирусной терапии. Установлено, что у пациентов с простой герпесвирусной инфекции после применения терапии и в отдаленный период отмечалась нормализация уровня IFN-α в двух средах, особенно в условиях легкого течения, что свидетельствует о стабилизации противовирусной защиты. Была установлена ​​клиническая эффективность предложенного лечения больных с рецидивирующей ВПГ 1/2 инфекцией: с легким течением после лечения она составляла 73,5%, в отдаленный период — 85,8%; у больных со средне-тяжелым и тяжелым после лечения — 64,0%, в отдаленный период — 70,4%.

Ключевые слова: простая герпесвирусная инфекция, IFN-α, противовирусная, иммунотропная терапия, инозин пранобекс, Новирин.

Вступ. За даними Європейського регіонального бюро ВООЗ герпесвірусні інфекції відносять в групу захворювань, які визначають майбутнє інфекційної патології [7, 8, 23]. Інфікування і захворюваність герпесвірусною інфекцією в загальній популяції випереджає швидкість приросту населення Землі, що визначає не тільки медичну, але й величезну соціальну значимість проблеми [6].  Найчастіше герпесвірусну інфекцію викликають віруси простого герпесу– ВПГ-1 і ВПГ-2, антитіла до яких виявляють у 90-99% дорослого населення планети [4, 23]. Дані представники сімейства герпесвірусів характеризуються швидким поширенням, коротким циклом репродукції в клітинах, високим тропізмом до епітеліальних, імунокомпетентних та нервових клітин, вираженою цитопатичною дією. Персистують в нервових гангліях, формуючи латентну хронічну інфекцію у більшості осіб [3].

Вирішальним етапом у розвитку герпесвірусної інфекції є взаємодія між вірусом і організмом людини. У здорової людини реплікація вірусу знаходиться під багаторівневим захистом імунної системи. Тому дуже часто первинна інфекція проходить безсимптомно, залишаючись в латентному стані протягом життя. Проте в той же час відомо, що при порушеннях імунного нагляду латентна герпетична інфекція набуває активного хронічного перебігу з частими рецидивами та тривалими проявами, що пов’язано з дисфункцією імунної системи — порушеним противірусним наглядом з подальшою можливою гіперактивацією деяких ланок імунної системи та її дизрегуляцією [4].

У останні роки відмічається безперервний ріст кількості хворих часторецидивуючою герпесвірусною інфекцією різноманітних форм та тяжкості перебігу. Найбільш клінічно розповсюдженими є прояви, що спостерігаються на шкірі та слизових оболонках та проте аналіз даних багаторічного вивчення ВПГ-інфекції переконливо довів, що простий герпес- це хвороба всього організму, а не вибіркове поверхневе ураження шкіри та слизових, і є імунозалежним захворюванням [12, 15, 16].

Особи з вродженою або набутою імуносупресією належать до групи ризику за чутливістю до широкого кола вірусних інфекцій, в тому числі і простої герпесвірусної інфекції [12]. Враховуючи, що персистенція ВПГ зазвичай відбувається в центральній нервовій системі (в сенсорних гангліях), розвиток неврологічних синдромів викликаних даною інфекцією є явищем, яке зустрічається досить часто і може бути єдиним проявом герпетичної інфекції [10]. Тобто імунодефіцитні стани можуть бути причиною формування  реактивованої ВПГ-1/2 інфекції з ураженням нервової системи [6, 14].

Нейроінфекція може розвиватися у пацієнтів із класичними імунодефіцитами з широким видовим спектром збудників, наприклад, при загальноваріабельному імунодефіциті. Також останнім часом з’ясовано, що нейроінфекція розвивається при селективних імунодефіцитах, при яких знижена резистентність виключно до ВПГ1 [11]. Zhang S.Y. зі спів. описали автосомно-домінантний дефіцит молекули TLR3 у пацієнтів зі скроневим ВПГ1 енцефалітом. У разі дефіциту TLR3 збудник безперешкодно здійснює ольфакторну міграцію (на відміну від більшості патогенів, які потрапляють до нервової системи гематогенним шляхом) в умовах запізнілої продукції доімунних інтерферонів, що сприяє розвиткові клінічно маніфестної нейроінфекції [26].

Герпетичний енцефаліт – один з найбільш частих спорадичних полісезонних вірусних енцефалітів. Із загального числа вірусних енцефалітів на долю герпетичних припадає близько 10-20 %. Смерть настає в 70 % випадків скроневого HSV1-енцефаліту, однак летальність може бути зниженою до 20-30% за умов призначення ацикловіру протягом перших трьох діб.

Після скроневого HSV1-енцефаліту іноді трапляються рецидиви. Вчені зазначають, що у дітей рецидиви мають місце у 25 % випадках. Слід розуміти, що рецидиви обумовлені або власне реактивацією  HSV1, або розвитком аутоімунної демієлінізації, що запускається вірусом [21, 22].

За даними Skoldenberg B., повне відновлення відзначається лише в 1/17 випадків, а залишкові явища, особливо в психічній сфері, зберігаються у більшості пацієнтів після перенесеного скроневого HSV1-енцефаліту  [21].

ВПГ 1/2, як і інші герпесвіруси, наділений опортуністичними властивостями, тому реактивація цього патогену зазвичай відбувається і у вторинно імуноскомпроментованих осіб,  які мають ті чи інші набуті імунодефіцитні порушення [2]. До прикладу особи з ВІЛ-інфекцією, онкопатологією, системними аутоімунними захворюваннями, реципієнти після трансплантації органів. Ці пацієнти тривало отримують цитостатики, променеву терапію, моноклональні антитіла, що може стати причиною вторинної імуносупресії і опосередковувати формування герпесвірусної нейроінфекції [1, 9, 19].

Відомо, що формування адекватної протигерпетичної імунної відповіді можливе лише при повноцінній роботі природженого та набутого, гуморального та клітинного компонентів імунної системи. Велике значення у природженому противірусному захисті організму належить системі інтерферонів (IFN), зокрема IFN-α. Індукція інтерфероногенезу здійснюється практично негайно після вірусного  інфікування та вже через 30-40 хвилин відзначаються ознаки геномної активації клітин-продуцентів. Синтез клітинами IFN-α і секреція його в навколишнє середовище спостерігається одразу після стадії індукціїї. Уже через 2-3 години в периферичній крові виявляється підвищена концентрація функціонально активного IFN-α, а через 6-8 годин концентрація IFN-α досягає максимуму [17, 18]. IFN-α індукований каскад внутріклітинних реакцій призводить до пригнічення реплікації широкого спектру вірусів. Так під час гострої фази вірусних інфекцій рівень концентрації IFN-α підвищується і корелює із наростанням титру вірусу, а в період реконвалесценції концентрація IFN-α знижується до рівня норми [18]. Таким чином, IFN-α відіграє ключову роль в локальному і системному противірусному захисті, оскільки природжена неспецифічна імунна відповідь стримує реплікацію вірусів на ранній стадії і дозволяє в короткі терміни мобілізуватись адаптивній імунній відповіді, що необхідно для повної елімінації інфекційного агента.

Актуальним залишається питання ефективного лікування хворих на рецидивуючу просту герпесвірусну інфекцію та безпеки застосування імунотропних препаратів з опосередкованою противірусною дією.

Мета дослідження. Аналіз динаміки синтезу IFN-α на місцевому та системному рівнях у хворих на рецидивуючу просту герпесвірусну інфекцію та оцінка впливу на його синтез різних видів терапії

Матеріал і методи. У дослідженні брали участь 200 пацієнтів, які знаходилися на амбулаторному лікуванні у Львівському обласному клінічному діагностичному центрі та Львівській обласній клінічній лікарні —  клінічних базах кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Це були пацієнти обох статей у віці від 18 до 75 років, більшість з яких становили жінки (84,2%). Щодо вікового розподілу, то більша частина хворих знаходилася у молодій віковій категорії 25-44 роки (66,8 %). Усім пацієнтам було верифіковано  діагноз рецидивуючої герпесвірусної інфекції І та ІІ типу в стадії загострення, тобто пацієнти були віднесені до групи імунокомпроментованих осіб.  Верифікація діагнозу здійснювалася на підставі даних анамнезу, клінічної картини рецидивуючої простої герпетичної інфекції,  лабораторних критеріїв (визначення ДНК ВПГ 1/2 у крові чи/і слині чи/і зішкрябі з місць уражень; серологічна діагностика: виявлення антитіл IgM ВПГ1/2 та IgG ВПГ1/2 у сироватці крові).

Хворі були стратифіковані в підгрупи за ступенем тяжкості захворювання. Ступінь тяжкості рецидивуючої герпесвірусної інфекції визначався за кількістю рецидивів на рік, а також за наявності неврологічних (периферичні неврити), вісцеральних (герпетичні гепатити, цистити, уретрити, пневмонії) та інших ускладнень, а також атипового перебігу (набряковий синдром, алергічні дерматити та ін.). Пацієнти у яких кількість рецидивів захворювання становила 1-2 випадки на рік та у яких не було вісцеральних та неврологічних ускладнень увійшли до групи із легким перебігом захворювання 108 пацієнтів (55,1%), 3-5 випадків рецидиву захворювання на рік та наявність ускладнень або атипового перебігу класифікували пацієнтів у групу із середньо-тяжким перебігом захворювання, та групу пацієнтів із тяжким перебігом захворювання становили пацієнти, у яких  кількість рецидивів захворювання становила 6 і більше випадків рецидиву на рік, а також супутньо наявними ускладненнями, особливо нейрогенними, системними автоімунними. Об’єднану групу пацієнтів із середньо-тяжким та тяжким перебігом захворювання склали 88 пацієнтів (44,9%).

Дослідження відбувалося в декілька етапів: скринінговий період (період набору хворих), період лікування (90 днів) і віддалений період (період спостереження) до 180 днів та включало 5 візитів. Сумарна тривалість участі в дослідженні для кожного пацієнта складала 6 місяців.

Пацієнти були рандомізовані у групи лікування у співвідношенні 1:1 залежно від вживання препарату Новірин, виробництва АТ «Київський вітамінний завод». У групах пацієнти були стратифіковані на 2 підгрупи за ступенем тяжкості герпес-вірусної інфекції: 1-у підгрупу склали пацієнти з легким ступенем тяжкості герпес-вірусної інфекції, 2-у підгрупу- пацієнти із середньо-тяжким і тяжким ступенем тяжкості герпесвірусної інфекції. Пацієнти 1 підгрупи отримували — лікувальну дозу 100 мг/кг/добу — 1-14 день, а в подальшому —  підтримуючу дозу  50 мг/кг/добу – з 15 до 90 дня лікування. Пацієнти 2 підгрупи отримували Новірин в дозі 100 мг/кг/добу та Ацикловір 1600 мг/добу перших 14 днів лікування, після чого прийом Новірину тривав до 3-х місяців у підтримуючій дозі 50 мг/кг/добу.

Усім пацієнтам проводилося визначення IFN-α у крові та слині. Рівень IFN-α у слині визначався до початку лікування, протягом перших семи днів прийому препарату, після закінчення періоду лікування (90 день) та у віддалений період (180 день). У крові концентрація IFN-α визначалася до початку лікування, на 3, 5, 7 дні отримання препарату, через 90 та 180 днів від початку лікування. Визначення концентрації ІФН-α в сироватці крові та слині  проводили за допомогою методу імуноферментного аналізу згідно з методичними рекомендаціями, що додаються до стандартних наборів реактивів «альфа-Інтерферон-ІФА-БЕСТ» («Вектор Бест», РФ). Ці дослідження виконувалися в імунологічній лабораторії ЛНМУ імені Данила Галицького.

Контрольну групу становили становили 44 практично здорових особи відповідного віку. Критеріями включення в контрольну групу були: відсутність клінічних симптомів простої герпесвірусної інфекції протягом принаймні останнього року; відсутність гострих інфекцій протягом принаймні одного місяця до моменту взяття крові; відсутність хронічних запальних і автоімунних захворювань. У даної групи осіб було визначено рівень IgM ВПГ 1/2 та IgG ВПГ 1/2 у сироватці крові та концентрацію IFN-α у крові та слині.

Використано методи описової статистики для опису вихідного стану основної та контрольної груп (для кількісних показників — n, середнє арифметичне та його стандартне відхилення). Для кількісних показників перевірено нормальність розподілу даних в групах за допомогою критерію Шапіро-Уілка. У переважній більшості випадків  встановлено наявність гаусівського розподілу. Порівняння груп здійснено за допомогою критерію Стьюдента для незалежних вибірок або за допомогою парного критерію Стюдента. У випадку негаусівського розподілу порівняння груп здійснювалось за допомогою критерію Манна-Уітні або МакНемара. Нульова гіпотеза відкидалась при p < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений порівняльний аналіз рівня  IFN-α в крові та слині в здорових осіб та хворих на рецидивуючу HSV1/2-інфекцію, зокрема з легким, середньо-тяжким та  тяжким перебігом  (мал. 1).

Концентрація IFN-α в крові  до лікування виявилась вищою у групі хворих (3,38±1,18 пг/мл, р<0,05), зокрема у хворих з легким перебігом (3,49±1,12 пг/мл, р<0,05) та особливо  у хворих з середньо-тяжким та тяжким перебігом (5,12±2,21 пг/мл, р<0,01) рецидивуючої HSV1/2-інфекції порівняно із здоровими особами (2,00±0,61 пг/мл). Це вказує, що потенціал α-інтерфероногенезу в крові при часторецидивуючій герпевірусній інфекції більш збережений.

Таким чином, отримані дані засвідчують, що стимуляція синтезу IFN-α як відповідь на активацію при рецидиві вірусу простого герпесу  IFN-α, піднімає свою концентрацію, хоча і з різною інтенсивністю в слині та крові в залежності від тяжкості перебігу захворювання.

Як видно з поданих даних таблиці 1, у слині хворих з легким перебігом до лікування рівень IFN-α виявився вірогідно більшим, ніж у здорових осіб (відповідно 20,52±3,13 пг/мл і 8,32±2,98 пг/мл). Та було відмічене поступове зниження його рівня після лікування та нормалізацією у віддалений період (9,11±2,24 і 11,5±2,55). У крові рівень IFN-α не мав вираженної динаміки у хворих з легким перебігом рецидивуючої герпесвірусної інфекціх 1 та 2 типів.

Враховуючи невиражену динаміки рівня IFN-α  у слині у пацієнтів другої групи, і нормалізацію у крові, можна стверджувати про так зване «резервне» зберігання сироваткового IFN-α у хворих з рецидивуючою ВПГ 1/2 інфекцією з середнньо-тяжким і тяжким перебігом.

Таким чином, згідно отриманих нами даних можемо відмітити нормалізацію  рівня IFN-α як у слині, так і у крові у різних групах хворих після проведеного лікування та у віддалений період, особливо у  крові хворих з рецидивуючою ВПГ 1/2 інфекцією з середнньо-тяжким і тяжким перебігом, що в свою чергу свідчить про стабілізацію інтерфероногенезу як результат зменшення простого герпесвірусного навантаження.

Для визначення інтерферонорефрактерності проведений порівняльний аналіз концентрації IFN-α у крові і слині до лікування,  протягом перших семи днів лікування, на 45-52 день лікування, на 90 та 180 день  від початку лікування у хворих з рецидивуючою HSV1/2-інфекцією з легким та середньо-тяжким і тяжким перебігом, які отримували різні схеми лікування (Новірин і Новірин+Ацикловір та плацебо і плацебо+Ацикловір) , що видно на малюнку 2.

Як видно з поданих даних рисунку 2 рівень IFN-α, до лікування вихідний рівень  IFN-α в слині хворих дослідних і контрольних груп вірогідно не відрізнявся. З другого дня в слині в хворих дослідної групи ( зелений колір), які отримували Новірин його концентрація почала підвищуватися і коливалась  в межах 23,74 – 47,58 пг/мл протягом семи  днів. Починаючи з 45 дня рівень IFN-α в слині почав поступово знижуватися  (від 28,88±5,26 пг/мл до 18,41±8,0  пг/мл. На 90-й день його концентрація знизилась у 2 рази і становила 9,11±5,44  пг/мл, на 180-й день вірогідно не відрізнялася від попереднього показника (11,50±4,24  пг/мл) . У пацієнтів, які отримували Новірин+Ацикловір ( жовтий колір) конценрація IFN-α в слині протягом перших семи днів була значно нижчою і коливалась в межах 7,28-4,17 пг/мл з максимальним піком на другий день (19,3±5,26 пг/мл). З 45-го дня вміст IFN-α почав збільшуватися і до 52 дня утримувався в межах 13,3-9,13 пг/мл, а на 90-й та 180-й день – знижувався і вірогідно не відрізнявся від показника здорових осіб (відповідно 9,10±6,06  пг/мл і 8,24±5,14  пг/мл). У  хворих, які отримували  плацебо (синій колір),  рівень IFN-α в слині утримувався на високих цифрах (24,72-19,9 пг/мл) тільки перші сім днів.   За період 45-52 день рівень IFN-α в слині цих хворих поступово знижувався, коливаючись в межах 13,04-8,04 пг/мл, досягав рівня  здорових осіб  на 90-й день – 7,40±4,67  пг/мл і на 180-й день -8,01±3,94  пг/мл.  У хворих, які отримували плацебо+Ацикловір (коричневий колір)  вміст IFN-α в слині в перші сім днів лікування був вірогідно меншим, ніж у хворих, які отримували Новірин, коливаючись в межах 12,46-6,91 пг/мл. Протягом  періоду  45-52 день його концентрація залишалася  стабільною,   дещо збільшилася на 51-й і 52-й день (до 12,55±6,61  пг/мл) і мала однозначну тенденцію до зниження на 90-й (8,74±5,56  пг/мл) і 180-й день (7,49±6,12 пг/мл).

Таким чином, у хворих, які отримували Новірин виявлено найбільш тривале підвищення рівня IFN-α в слині та найвищі його величини, які нормалізувалися після лікування і не знижувалися у віддалений період. У хворих, які отримували Новірин+Ацикловір концентрація IFN-α в слині була меншою, порівняно з хворими, які отримували Новірин, однак його вміст поступово почав нормалізувався в процесі лікування і досягнув рівня здорових осіб на 90-й день, залишаючись стабільним у віддалений період. Результати вказують на інтерферонорегулюючу дію  Новірину в хворих з рецидивуючою HSV1/2-інфекцією на тлі відсутньої інтерферонорефрактерності.

Нами також була встановлена клінічна ефективність запропонованого лікування хворих з рецидивуючою ВПГ 1/2 інфекцією, яка оцінювалася на основі динаміки числа рецидивів та специфічних клінічних проявів: з легким перебігом після лікування вона становила  73,5%, у віддалений період — 85,8%; у хворих з середнім і тяжким після лікування — 64,0%, у віддалений період — 70,4%. Загальна ефективність (включала в себе клінічні,

вірусологічних та імунологічні показники) усіх лікованих хворих Новірином після лікування становила 62,2 % і у віддалений період – 72,3 %.

Отримані нами дані можна порівняти з даними інших досліджень, оскільки в даний час накопичений достатній клінічний досвід застосування як інозину пранобексу, так і ацикловіру у лікування простої герпесвірусної інфекції. Певні проблеми з інтерфероногенезом вказані Шульженко А.Е і Зуйкової І.Н. в дослідженні, яке включало 60 пацієнтів з генітальною формою хронічної рецидивуючої герпесвірусної інфекції, лікованих Ацикловіром [27]. Оцінка ефективності лікування включала в себе як аналіз клінічних проявів, так і лабораторних показників. Зокрема, визначення показників інтерферонового статусу (α-ІФН та γ- α-ІФН), враховуючи, що визначення їх рівня дає інформацію про потенціальну активність інтерферонової системи. Слід нагадати, що роль інтерферонів в формуванні протигерпетичного імунітету не обмежується пригніченням репродукції віруса чи санацією організму від його активних форм, але і проявляється в регуляції захисних реакцій, зокрема, посилення цитотоксичності NK-клітин. Отже, у пацієнтів, які отримували Ацикловір було відмічено незначний підйом показників інтерферонового статусу, тобто наявний так званий ‘‘інтерфероновий дефіцит’’ як наслідок відсутньої індукції противірусної відповіді, що створює умови для персистенції вірусу. Отримані дані дозволяють вважати, що висока частота рецидивів простого герпесу сприяє виснаженню синтезу ендогенного інтерферону.

У дослідженні Егорової О.Н., Балабанової Р.М. та ін. навпаки автори вказують на зниження рівня сироваткового інтерферону, що відзначалося вже після перших семи днів застосування Ацикловіру [24].

Якщо говорити про застосування інозину пранобекс, то Єлісєєва М.Ю., Минбаєв О.А., вважають патогенетично обгрунтованим застосування інозину пранобексу в якості протирецидивної терапії при герпетичній інфекції, враховуючи ініціювання секреції IFN-α і стимулювання природних механізмів імунного захисту організму із залученням таких клітинних компонентів, як Т-лімфоцити, Т-хелпери, NK-клітини і макрофаги [25]. Українськими дослідниками під керівництвом Осипової Л.С. вивчалась ефективність інозину пранобексу при рецидивуючому генітальному герпесі [13]. В дослідження було включено 76 жінок у віці 24-41 рік, які були розділені на дві групи: пацієнтки першої отримували противірусні препарати, інозин пранобекс та пробіотики, другої- те ж саме лікування за виключенням інозин пранобекс. Результати продемонстрували, що в пацієнтів першої групи, які отримували в складі комплексної терапії інозин пранобекс, основні симптоми захворювання зникали на 4-5 день терапії, тоді як у другої-на 7-9 день. Також була відмічена менша кількість рецидивів герпесвірусної інфекції, враховуючи п’ятирічний період спостереження.

Висока терапевтична ефективність інозина пранобекс показана в комплексному лікуванні рецидивуючого герпесу слизової оболонки порожнини рота [20]. Позитивна динаміка полягала у відновленні показників клітинного імунітету, кіллерної активності лімфоцитів і фагоцитозу до рівня здорових осіб на тлі активізації гуморального ланки імунітету і гіпосенсибілізації організму.

Показано, що рання продукція IFN-α / β корелює з резистентністю інфікованого індивіда до герпетичної інфекції. У 1975 р C. Lopez описав генетично детерміновану відмінність чутливості і диференційної сприйнятливості інбредних мишей до дисемінації герпетичної інфекції — самці мишей є більш резистентними до герпетичної інфекції в експериментах in vivo [5]. Це в подальшому використовувалося для вивчення генетичних та гендерних факторів протигерпетичного захисту.

Висновки. Аналіз динаміки синтезу IFN-α у пацієнтів на рецидивуючу просту герпесвірусну інфекцію із застосування етіотропної та імунотропної терапії продемонстрував наступне:

1.Синтез рівня IFN-α як відповідь на активацію при рецидиві вірусу простого герпесу  IFN-α, зростає хоча з різною інтенсивністю в слині та крові в залежності від тяжкості перебігу захворювання.

2.Встановлено нормалізацію  рівня IFN-α як у слині, так і у крові у різних групах хворих після проведеного лікування (Новірином) та у віддалений період, особливо в слині хворих з рецидивуючою ВПГ 1/2 інфекцією з легким перебігом, а в   крові — з середнньо-тяжким і тяжким перебігом.

3. Застосування Новірину у хворих з різним перебігом рецидивуючої ВПГ 1/2-інфекції не викликає місцевої та системної інфтерферонорефрактерності впродовж 12 тижнів лікування.

Стаття надана мовою оригіналу