Раціональна фармакопрофілактика ускладнень гестаційного процесу у вагітних з варикозною хворобою

Раціональна фармакопрофілактика деяких ускладнень гестаційного процесу у вагітних з варикозною хворобою

Л.Б.Маркін, К.Л.Шатилович

Проаналізовані результати комплексної терапії ВХ із застосуванням венотонічного стресу системної дії Нормовен у вагітних після 28 тижнів гестації. Встановлена ​​ефективність даного препарату при лікуванні ВХ, позитивний вплив на інтенсивність матково-плацентарного кровотоку. Доведена можливість застосування Нормовену в профілактиці розвитку ПЕ у вагітних з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок.

Ключові слова: Варикозна хвороба, прееклампсія, Нормовен.

Вступ

Патологія венозної системи у вагітних, дітей та пологів виражається у розвитку варикозного розширення вен нижніх кінцівок, венозних тромбозів та тромбоемболій [8]. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок у 20-40% вагітних, причому більше, ніж у 70% жінок, маніфестація даного захворювання відбувається в ІІІ триместрі гестаційного процесу [6,10].

Структурні зміни та наступне зниження еластичності стінки венозних судин мають системний характер, однак найбільшого впливу виявляють найменші вени, прикриті м’язами, – поверхневі вени нижніх кінцівок, прямої кишки, малого тазу, а також фетоплацентарного комплексу. Власне тому одним із гестаційних ускладнень хронічної венозної недостатності є формування вторинної плацентарної дисфункції з наступною її клінічною реалізацією у вигляді фетального дистресу, синдрому затримки росту плода (СЗРП), прееклампсії (ПЕ).

До сучасних проявів основними патогенетичними напрямками фармакотерапії варикозної хвороби (ВХ) відноситься корекція мікроциркуляторних розладів, зменшення запальних явищ у стінках судин та оточуючих тканинах, покращення реологічних властивостей крові, нормалізація проникності та резистентності капілярів, підвищення венозного тонусу та покращення венозного відтоку та лімфодренажу [1,6]. Для вирішення даних завдань використовують венотонні препарати системної дії, діючими речовинами яких є біофлавоноїди діосмін, гесперидин або їх комбінації. Одним із таких комбінованих препаратів є венотонік виробництва ПАТ «Київський вітамінний завод» Нормовен, який містить 450 мг діосміну та 50 мг гесперидину.

Мета дослідження

Оцінка ефективності лікування варикозної хвороби та профілактики її гестаційних ускладнень за допомогою венотоніку Нормовен.

Матеріал і методи

Під спостереженням знаходилось 60 жінок віком 21-45 років у терміні гестації 28 років і більше, які підвищили ВХ вен нижніх кінцівок. У всіх пацієнтів важкість захворювання відповідала клінічному класу С1-С3 за міжнародною класифікацією (СЕАР) [3] і включала наступні ознаки:

• телеангіектазії або ретикулярні варикозні вени;
• «гудучі» болі в гомілках і стопах, більш виражені після тривалої ходьби, стоянні або наприкінці дня;
• пастозність, перехідний спад нижньої третини гомілок і стоп;
• судомні посмикування м’язів ніг.

Венозні ускладнення ВХ (тромбози, трофічні виразки, тромбофлебіти) у пацієнтів не відмічалися.

Вагітні основні групи були виявлені розподілені на наступні підгрупи:

І підгрупа  — 30 вагітних, яким з надання профілактики тромбоемболічних ускладнень призначалися діпіридамол (25 мг тричі на день), ацетилсаліцилова кислота (60 мг на добу одноразово), лікувальний компресійний трикотаж І класу компресії;

ІІ підгрупа  — 30 пацієнтів, які додатково отримували препарат НОРМОВЕН в дозі 500 мг двічі на день протягом 30 днів.

Контрольну групу спостерігали 20 пацієнтів з неускладненим перебігом ІІІ триместру захворювання.

Спостереження для пацієнтів включало стандартне загальноклінічне та лабораторне обстеження, антенатальну кардіотоографію (після 30 тиж) (прилад Avalon FM 20 PHILIPS (Японія), визначення біофізичного профілю плода (БПП) [4], ультразвукове та допплерометричне дослідження (прилади „SA-8000 ЕХ” (MEDISON, Південна Корея), HS-2000 (HONDA ELECTRONICS, Японія) стане кровоплином в артеріях матки (МА), плацентарної ложі (спіральні артерії (СА), пуповини (АП) та плода (середня мозкова артерія (СМА), ниркова артерія (НА), венозний проток (ВПр) [5]. При ультразвуковому дослідженні визначалися основні фетометричні параметри та їх відповідність. встановленому терміну гестації, ступінь зрілості плаценти, кількість та якість навколоплодових вод.

Оцінка ефективності рекомендованої терапії проводилася шляхом вимірювання діаметра гомілки на рівні кісточок 1 раз на тиждень, а також суб’єктивно. Оцінювалися наступні симптоми: біль і відчуття важкості в нижніх кінцівках наприкінці дня, зниження толерантності до статичних навантажень, наявність судом у літніх м’язах. Усі прояви захворювання оцінювали в балах за виявленням аналогічної шкали: 0 – демонструє симптом, 2 – рідкі прояви, 4 – часті прояви, що не впливають на загальний стан, 6 – виразний ступінь, який посилює загальний стан, впливає на активність та сон.

Усі показники досягли до початку і через 30 днів від початку лікування.

Статистична обробка результатів проводилася з використанням програм Microsoft Excel 7.0 та Statistica 6.0.

Результати й обговорення.

Результати проведених досліджень у груповому контролі показали, що в жодному випадку перебіг захворювання не був ускладнений ПЕ, стан плода за даними БПП розцінювався як задовільний, значення показників судинного опору знаходилися в межах 5-95-го процентилю, а профіль кривих швидкостей кровотоку у всіх досліджуваних судинах відповідав нормальному для певного терміну гестації.

За даними допплерометрії на початку дослідження зниження інтенсивності кровотоку в матково-плацентарному або обох, матково-плацентарному та плацентарно-плодовому ланцюгах мало місце у фактично (17 (56,7%) у І підгрупі та 20 (66,7%) у ІІ підгрупі) спостережень. У будь-якому випадку не було відзначено ознаку централізації фетального кровообігу. Останнє ще підтверджує факт, що першою, ще доклінічною, відповіддю системи мати-плацента-плід на будь-яку патологію материнського організму є порушення гемодинаміки в її матково-плацентарному контурі [5,9].

В І підгрупі спостерігається течія досліджуваного терміну подальшого зростання показників судинного опору в МА, СА та АП було відмічено у 25 (83,3%) випадках, при цьому критерії централізації гемодинаміки плода (зниження резистентності кровопліну в СМА, підвищення резистентності кровопліну в НА та пульсаційності у ВПр) реєструвалися у 6 (20%) випадках. Сповільнення росту фетометричних показників при ультразвуковому дослідженні мало місце у 8 (26,7%) випадків. У 4 (13,3%) випадках під час другого обстеження був виставлений діагноз СЗРП І ступеня. За даними БПП задовільний стан плода встановлений у 21 (70%), сумнівний – у 7 (23,3%) і патологічний — у 2 (6,7%) випадках. Рання клінічна маніфестація ПЕ (до 32 тиж) зареєстрована у 2 (6,7%) жінок, пізніше (після 32 тиж) – у 9 (30%) вагітних. У 10 (33,4%) вагітних був встановлений легкий ступінь, у 1 (3,3%) – середній ступінь ПЕ.

При суб’єктивній оцінці виразності симптомів ВХ в І підгрупі спостерігається посилення больового синдрому відмічене у 23 (76,7%) випадків, хворобливого – у 14 (46,7%) випадків, появу судом у літніх м’язах відмічали 11 (36,7%) пацієнтів. Діаметр гомілок перевищував такий у контрольній групі та складав 28,8±2,5 см.

У ІІ підгрупі спостерігається зниження показників судинного опору у судинах матки, плацентарної ложі та пуповини було відмічено у 12 (40%) випадках, їх нормалізація – у 5 (16,7%) випадках  (рис.1,2) . Отже, використання Нормовену сприяло покращенню транспортування венозної крові з міжсинчаткового простору та пов’язаної з цим інтенсифікації матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровообігу. Останнє тягнуло за собою покращення стану плодового організму. Так, ізольоване зниження резистентності у СМА мало місце лише в 1 плоді, в цьому випадку був встановлений діагноз СЗРП І ступеня. В останні показники плодів фетометрії відповідали гестаційним нормам і не відрізнялися від контрольної групи спостереження (р>0,05). Оцінка стану плода за даними БПП перевищувала 8 балів у 27 (90%), 6 балів – у 3 (10%) спостереженнях.

Середні показники систолічного і діастолічного тиску у ІІ підгрупі достовірно не відрізнялися від таких при контролі, ПЕ легкого ступеню була діагностована у 5 (16,7%) жінок (у 2 рази менше з І групи).

В останні роки популярності набула концепція патогенетичної спільності ускладнення гестаційного процесу в рамках розвитку системних пошкоджень судин у вигляді ендотеліальної дисфункції. остаточно, що ендотелій бере участь у регуляції судинного тонусу, проникності судин, адгезії тромбоцитів і лейкоцитів, ангіогенезі, тромборезистентності, імунній відповіді, синтезі медіаторів виявляється та їх інгібіторів. Дисфункція ендотелію – це дисбаланс між медіаторами, які забезпечують нормальний рівень між продукцією судинорозширювальних, ангіопротективних, антипроліферативних речовин з одного боку та вмістом судинозвужувальних, протромботичних, проліферативних факторів – з іншого [1,2,6].

Істотну роль у виникненні ендотеліальної дисфункції змінюють характерні для будь-яких змін гемостазу, а саме – гіперкоагуляція. Дисфункція ендотелію до зміни судинної реактивності, активації каскаду внутрішньосудинного зсідання, порушення колагенової структури зовнішньої тканини та зниження стійкості і тонусу стінки вен. У своєму випадку порушення венозного дренажу провокує розвиток тканинної гіпоксії і запускає наступний каскад патогенетичних реакцій — «оксидативний стрес», який, за думкою деяких дослідників [7], є одним із головних тригерних механізмів активації ендотелію й артеріальних судин, наслідком чого є вазоконстрикція та підвищення тромбогенного потенціалу крові. Клінічною реалізацією даних механізмів є маніфестація симптомів ПЕ.

Отримані результати, наведені на думку, що, враховуючи патогенетичну спільність ВХ та ПЕ як реалізацію ендотеліальної дисфункції, можна вважати венотонічними засобами системної дії одними із заходів профілактики розвитку гестозу другої половини захворювання у таких пацієнтів.

Динаміка основних клінічних симптомів у процесі лікування у ІІ підгрупі пацієнтів представлена ​​на  малюнку 3.

Рис.3 .  Динаміка клінічних симптомів у ІІ підгрупі спостерігається

Аналіз даних діаграми захворювання на результат відчутного зменшення виразності симптомів ВХ у процесі лікування (відмінності між значеннями д-0 та д-30 достовірні при р<0,05). Так, 23 вагітних (76,7%) відмітили яскравий вечірній біль у ногах, біль після ходьби або тривалого перебування у вертикальному положенні. Зміна больового синдрому до «незначного дискомфорту» мало місце у 12 (40%) пацієнтів. З 23 вагітних, які непокоїли порушення гомілок і стоп, у 7 вони майже зникли і не були відмічені при обстеженні, що обумовлено покращенням мікроциркуляції, лімфодренажу та ліквідацією явищ тканинної гіпоксії на фоні комбінованого прийому діосміну та гесперидину. Середній діаметр гомілок у даній підгрупі скла 24,5±2,8 см. На фоні комплексної терапії не спостерігалося прогресування варикозного процесу, шишкоподібні випинання не проглядалися над поверхневою гомілкою  (рис.4).

Висновки

1. Перебіг гестаційного процесу у вагітних з ВХ у 6,7% ускладнюється фетальним дистресом, у 13,3% — СЗРП, у 36,7% — ПЕ.
2. Нормовен є ефективним, зручним для прийому венотоніком у лікуванні вагітних з ВХ, ефективним до достовірного зниження препарату інтенсивності суб’єктивних симптомів, покращує матково-плацентарний кровообіг та може бути застосований з планової профілактики розвитку гестозу другої половини захворювання.

Список літератури

1. Баешко А.А. Хроническая венозная недостаточность нижних кінцівок // Лечебное дело. — 2008. — № 1. — С. 53–62.
2. Грищенко О.В., Лахно І.В., Сторчак А.В., Дудко В.Л. Акценты в оптимизации состояния внутриутробного плода у беременных с варикозной болезнью // Консиліум Медикум Україна [www.consilium-medicum.com.ua].
3. Золотухин И.А. Классифікація хронічних захворювань вен CEAP: інструкція по застосуванню // Приложение к журналу Consilium Medicum. Хірургія. – 2009. – № 1. – С. 64–68.
4. Маркін Л.Б., Шатилович К.Л. Біофізичний моніторинг системи мати-плацента-плід // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2007. – №6 (9). – С.6-12.
5. Маркін Л.Б., Шатилович К.Л. Моніторинг матково-плацентарно-плодового кровообігу при ускладненому перебігу гестаційного процесу // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 2010. – №4 (72). – С.184-188.
6. Сенчук А.Я., Венцковский Б.М. Тромбоемболічні ускладнення в акушерстві та гінекології. – К.: МАККОМ. – 2003. – 360 с.
7. Сухих Г.Т. і співавт. Эндотелиальная дисфункция в генезе перинатальної патології // Акушерство и гинекология. – 2008. — №5. – С.3-7.
8. Шехтман М.М. Керівництво по екстрагенітальної патології у вагітних. – М.: «Тріада», 1999. – 816 с.
9. Rang S., Van Mont-frans GA, Wolf H. Серійне вимірювання гемодинаміки при нормальній вагітності, прееклампсії та внутрішньоутробному обмеженні розвитку // Am. Ж. Обстет. Гінекол. – 2008. – Вип. 198. – С.519-528.
10. Огляд втручань. Зниження мертвонароджуваності: скринінг та моніторинг під час вагітності та пологів / А.Р. Haws, MY Yakoob, T. Soomro [et al.] // BMC Pregnancy and Childbirth. – 2009. – Вип. 9, №1. – Р. 1-48.

Стаття надана мовою оригіналу