Вітамінно-мінеральна забезпеченість дітей за сучасних умов

До груп ризику по виникненню вітамінодефіцитних станів серед дітей належать (А.К.Єршова,2009):

– Діти раннього віку та підлітки в період найбільш інтенсивного росту;

– Діти, що займаються спортом (що мають високі фізичні навантаження);

– Хворі діти (гострі інфекційні захворювання вірусного або бактеріального ґенезу; патологія серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту та ін.);

– Хворі діти, які тривалий час приймають деякі лікарські препарати;

– Діти з родин з низьким соціально-економічним рівнем.

Відомо, що у хворих на гельмінтози визначається різке зниження рівнів вітамінів С, В1, В12, А, Е в сироватці крові (О.Л. Бекіш, 2007), що важливо, враховуючи високу захворюваність на гельмінтози серед дитячого населення.

Вітамінозабезпечення дітей – актуальна проблема для України. Серед дитячого населення України різного віку широко розповсюджена субнормальна забезпеченість вітамінами (або прихований  гіповітаміноз) – доклінічна стадія дефіциту вітамінів, яка характеризується тільки біохімічними порушеннями. Зокрема, дослідження ренальної екскреції вітамінів у дітей різного віку в організованих колективах у зимово-весняний показало (В.В.Шкуро, 2008), що рівень екскреції аскорбінової кислоти був нижче норми на 54,3%, тіаміну — на 27,1% і рибофлавіну — на 65,3%. При цьому слід зауважити, що дефіцит аскорбінової кислоти і тіаміну спостерігався в організмі усіх обстежених дітей, в той час як рибофлавіну — у 77,0% обстежених.

За даними Кіцули Л.М. при обстеженні 246 дітей дошкільного віку Львова та Львівської області було виявлено, що у 95 % обстежених дітей екскреція вітаміну С з сечею була у 2-3 рази нижчою від фізіологічного рівня.

Дані літератури за останні 10-15 років вказують на актуальність проблеми вітамінозабезпечення дитячого  населення для всіх країн світу.

Результати популяційних досліджень (И.А. Громов. 2008) свідчать про вкрай недостатнє вживання і все більш зростаючий дефіцит вітамінів (А, групи В, С, Е). . Так, дефіцит вітамінів групи В виявляється у 30-40%, β-каротину – більше, ніж у 40%, а вітаміну С – у 70-90% обстежених. При цьому виявлений дефіцит носить сполучений характер і спостерігається не тільки взимку і навесні, а й в літньо – осінній період. Загальну ситуацію можна розглядати як масовий цілорічний полігіповітаміноз.

За даними НДІ харчування РАМН, концентрація аскорбінової кислоти в крові нижче норми у 40% школярів Москви, вітаміну Е – у 33%, вітаміну А – у 28%. В Оренбурзі у 95% дітей забезпеченість вітаміном С істотно нижче норми, в тому числі у 10% виявлено глибокий дефіцит (И.М.Косенко, 2010).

Дані 46 досліджень, проведених в країнах Європи, Північної Америки, Південно-Східної Азії показують, що серед населення широко поширений низький рівень вітаміну D (30-80%), в тому числі серед дітей та підлітків (М.Peterlik, 2009). Дані щодо поширеності недостатності вітаміну Д серед дітей та підлітків деяких країн світу представлені в Таблиці №2.

Таблиця №2. Поширеність недостатності вітаміну Д у дітей та підлітків деяких країн світу.

Дефіцит вітаміну А (ретинолу) являється світовою суспільною проблемою системи охорони здоров’я (А.Imdad, 2011). При проведенні аналізу зв’язку між пероральним прийомом вітаміну А та показниками загальної смертності, захворюваності на кір i діарею та зниження зору у дітей віком від 6 місяців до 5 років було виявлено: сімнадцять випробувань, включаючи 194 483 учасників, повідомили про 24% зниження загальної смертності; сім досліджень повідомили про 28% зниження смертності, пов’язаної з діареєю; зниження захворюваності на діарею, кір  і зниження поширеності  проблеми із зором, у тому числі нічної сліпоти і ксерофтальмії (E.Mayo-Wilson , 2011).

Гострою в світі є й проблема недостатності в організмі інших вітамінів. Навіть  у країнах з високим рівнем доходів населення дефіцит рівня вітаміну С в крові відзначається приблизно в 1 з 5 чоловіків і y 1 з 9 жінок в групах обстежуваних з низькими доходами (Ravindran R.D. , 2011).

Разом з вітамінною гостро постає проблема мікроелементного забезпечення, яке на сьогодення явно недостатнє (И.М.Косенко, 2010, Ю.В.Марушко, М.Г.Грачова, 2013)

Таким чином, проблема  вітамінної та мінеральної забезпеченості дітей є актуальною (В.І. Ципріян, 2007; М.Peterlik, 2009, М. М.А.Rotond, 2010, R. Meyer  et al., 2015).  Визначення дефіциту даних речовин в організмі дитячого населення дозволить своєчасно провести лікувально – профілактичні заходи.

Нами досліджено забезпеченість дітей шкільного віку вітаміном С та окремими мікроелементами на тлі різної соматичної патології (Ю.В.Марушко, М.Г.Грачова, 2013).

Обстежено 144 дитини  віком від 6 до 18 років, які знаходились на стаціонарному лікуванні в ДКЛ №5 м. Києва, серед них 92 хлопчики та 52 дівчинки.  Пацієнтам було проведено збір та деталізацію скарг, комплексне клініко – інструментальне обстеження. Всі пацієнти мали різну патологію, але поза загостренням, або були реконвалесценти респіраторної патології.

У обстежених оцінені наявність та ступінь астенічного синдрому за клінічними даними та тестом диференційованої самооцінки функціонального стану (тест «Самопочуття,  активність, настрій» – САН) (В.А.Доскин та співав., 1973). У нормі рівень «Самопочуття» сягає 50 та більше балів; «Активності» — 55 балів та вище; «Настрою» — 54 бали та вище. Зниження цих показників оцінювали як прояв астенії різного ступеня.

За пробою Руф’є досліджені  функціональні  можливості серцево-судинної системи дітей (Наказ МОЗ України № 518/674 від 20.07.2009 «Про забезпечення медико-педагогічного контролю за фізичним вихованням учнів у загальноосвітніх навчальних закладах») Рівень функціонального резерву серця визначався  з урахуванням значення розрахованого за формулою індексу Руф’є  відповідно до п’яти градацій: менше 3 – високий рівень, 4-6 – вище середнього,  7-9 – середній, 10-14 – нижче середнього, більше 15 – низький.

У всіх обстежених пацієнтів визначали рівень аскорбінової кислоти (вітаміну С) в сечі за допомогою  реагентних смужок для аналізу сечі URIstik серії U фірми DIRUI. Пороговий рівень вітаміну С в сечі становив 0,5 ммоль/л.

У 30 обстежених дітей  проведений аналіз прикореневої зони волосся на вміст 13 хімічних елементів (Ca, I, Cu, Zn, Se, Fe, Cr, Mn, Cd, Pb, Ni, Sr, As) . Вміст хімічних елементів в волоссі вивчався за допомогою рентген-флюоресцентного спектрометра “ElvaX”. Відхилення індивідуального мікроелементного профілю дитини фіксували використовуючи  біологічно допустимі рівні токсичних  та межі (верхній і нижній умовні рівні)  нормального вмісту есенціальних хімічних елементів в волоссі дітей. (Скальный А.В., 2003, Скальная М.Г., 2009,)

Дослідження були відкритими, контрольованими. Статистична обробка даних проводилась з використанням програмного пакету МS Excel for Windows.

Результати та їх обговорення.

Серед обстежених дітей  найчастіше зустрічалась патологія ШКТ : функціональна патологія жовчного міхура та сфінктера Одді – у 72 (50,0%) дітей , хронічний холецистохолангіт – у 12 (8,3%) обстежуваних, хронічний гастродуоденіт – у 38 (26,4%) дітей. Синдром вегето-судинної дисфункції спостерігався у 38 (26,4%) обстежених дітей, вторинна кардіоміопатія – у 16 (11,1%) пацієнтів, вазомоторний риніт – у 16 (11,1%)  обстежених. Рідше у дітей відзначались функціональний розлад шлунку (5,6%), виразкова хвороба шлунку (2,8%), рефлекс-езофагіт (1,4%), функціональний закреп (4,2%), артеріальна гіпотензія (8,3%), гіперкінетичний синдром (4,2%), хронічний компенсований тонзиліт (5,6%), атопічний дерматит та бронхіальна астма (1,4%), анемія (1,4%), ожиріння (2,8%),  Серед обстежених були реконвалесценти гострих захворювань дихальних шляхів: гострого синуситу – 14 (9,7%), гострого бронхіту – 12 (8,3%), гострої пневмонії – 12 (8,3%) обстежених.

За даними анкетування «САН» (самопочуття, активність, настрій)  відсутність астенічних проявів відзначалось у  43 (29,9%) дітей. Астенію 1 ступеня мали 61 (42,4%) дитина, 2 ступеня – 25 (17,4%) дітей, астенія 3 ступеня була виявлена у 15 (10,4%) обстежених. Отже, більше двох третин обстежених дітей мали різні ступені астенічних проявів. Їх наявність значно знижувала якість життя.

Рівень функціонального резерву серця за даними проби Руф’є вище середнього був відмічений у 2 (1,4%), середній рівень у 31 (21,5%), рівень функціонального резерву серця нижче середнього визначався у 65 (45,1%), низький у 46 (31,9%) дітей. Таким чином, 77% обстежених школярів мали знижений функціональний резерв серця.

Нами визначений вміст вітаміну С у сечі. Рівень вітаміну С  нижче порогового (<0,5ммоль/л)  мали 130 (90,3%) дітей,  рівень 0,5-1,5 ммоль/л мали 8 (5,6%), рівень аскорбінової кислоти в сечі >1,5 ммоль/л визначався  у 6 (4,2%) пацієнтів. При  аналізі скарг обстежених дітей з рівнем вітаміну С в сечі нижче порогового  було виявлено, що впродовж останнього місяця до обстеження діти скаржились на  слабкість – 26,1% дітей, зниження працездатності – 17,4%, сонливість 34,8%, підвищену втомлюваність 34,8%,  сухість шкіри 30,4%, схильність до кровиливів в шкіру – 30,4%  дітей. 43,5 обстежених пацієнтів з допороговим рівнем аскорбінової кислоти в сечі скаржились на часту захворюваність на ГРЗ (більше 3 разів на рік).

Згідно з даними мікроелементного профілю 30 пацієнтів, у всіх обстежуваних дітей був знижений рівень заліза (Fe) та йоду (І) у волоссі, у більшості дітей відмічалось  зниження рівнів у волоссі мікроелементів кальцію (Ca) та міді (Cu) Рівень мікроелементів Zn, Se, Cr, Mn у волоссі більшості пацієнтів був в межах норми. Щодо токсичних елементів, перевищення їх біологічно-допустимого рівня у волоссі спостерігалось у 5 обстежених дітей – нікелю (Ni) у 2 пацієнтів, стронцію (Sr) у двох та кадмію (Cd) у 1 дитини у волоссі.

Отже у дітей шкільного віку на фоні соматичної патології в стадії поза загостренням були виявлені виразні астенічні прояви, низький функціональний резерв серця, гіповітаміноз аскорбінової кислоти, полімікроелементоз ессенціальних елементів та накопичення деяких токсичних елементів у волоссі, що потребує розробки лікувально-профілактичних заходів для корекції встановлених відхилень.

Звертає на увагу той факт, що більшість обстежених дітей мала патологію травного каналу, що вказує на необхідність більш ретельного обстеження цієї категорії пацієнтів щодо гіповітамінозів та призначення відповідної корекції.

На базі кафедри педіатрії №3 НМУ імені О.О.Богомольця діти отримували препарат Супервіт (ПАТ «Київський вітамінний завод»). Препарат показав високу ефективність та безпеку застосування у дітей. Супервіт містить в своєму складі 11 вітамінів (А, В1, В2, В5, В6, В9, В12, С, D, Е, РР) та 7 мінералів (кальцій, фосфор, залізо, цинк, мідь, марганець, хром, селен, йод), які найбільш необхідні зростаючому дитячому організму. В одній таблетці міститься добова доза вищевказаних речовин. Призначається дітям від 4 років.  Тривалість курсу 1 місяць. При застосуванні препарату Супервіт побічних дій у спостерігаємих пацієнтів не було.

В цілому проблема вітамінно-елементної забезпеченості є актуальною для педіатричної спільноти, вимагає постійного моніторингу та своєчасної корекції виявлених порушень.  Важливими в цьому є аналіз харчування дітей з наступними рекомендаціями. Необхідне ретельне обстеження пацієнтів, перш за все з патологією травного каналу. Є чітка необхідність для застосування вітамінно-мікроелементних препаратів. Літературні дані та власний досвід вказують на те, що необхідно проводити 2-3 курси лікування комбінованими препаратами вітамінів та мікроелементів протягом року. Заслуговує на увагу препарат Супервіт, який може бути рекомендованим для широкого використання в клінічній практиці.

Основна література:

1. Анисимова Н.В. Эффективность использования витаминно-минеральных комплексов в рационе питания детей и подростков / Н.В.Анисимова , И.Н.Сахарова  //Известия ПГПУ им. В. Г . Белинского. – 2009. – . № 14. – С.80–87.
2. Вржесинская О.А. Обеспеченность витаминами и железом московских школьников / О.А. Вржесинская,  В.М. Коденцова, А.В. Трофименко // Вопросы детской диетологии.- 2004.-Т.2, №5.-С.22-27.
3. Гігієна харчування з основами нутриціології  // За ред. В.І.Ципріяна.-  К.:Медицина, 2007.-.528с.
4. Громов И.А. Современные витаминно-минеральные комплексы и их влияние на состояние иммунного ответа у детей / И.А. Громов, Р.М. Торшхоева [и др.] // Педиатрическая фармакология.-2008.- Том8.-№1.-с.68-73.
5. Ершова А.К. Роль витаминной недостаточности у детей и методы ее коррекции / А.К.  Ершова // Перинатология и педиатрия.- 2009.- №1.-С.92-94.
6. Захарова И.Н. Дефицит витаминов и микроэлементов у детей и их коррекция  /И.Н. Захарова, Е.В.Скоробогатова , Е.Г. Обыночная, Н.А. Коровина // Педиатрия.-2007.- Т. 86, №3.- С.112-118.
7. Кіцула Л.М. Гігієнічна та токсикологічна оцінка харчування дітей дошкільного віку в організованих колективах: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.02.01 «Педіатрія» / Л.М.Кіцула .- Львів, 2001. – 20с.
8. Конь И.Я. Дефицит витаминов у детей: основные причины, формы и пути профилактики у детей раннего и дошкольного возраста / И.Я. Конь,  М.А.Тоболева, С.А.Димитриева // Вопросы современной педиатрии.-  2002.- № 2.- С. 62 – 67.
9. Косенко И.М. Витаминно-минеральная  коррекция у детей: доводы «за» и «против»/ И.М. Косенко // Современная педиатрия .- 2010.-5(33).-С. 39-43.
10. Марушко Ю.В., Грачова М.Г. забезпечення окремими мікроелементами та вітамінами дітей шкільного віку з різною соматичною патологією – Матер. Міжнародної конференції «Інтегративна медицина» – Київ, 18 травня 2013р. – С.88-91
11. Наказ МОЗ України №272 від 18.11.1999 «Про затвердження норм фізіологічних  потреб населення України в основних харчових речовинах та енергії»
12. Скальная М.Г. Гигиеническая оценка влияния минеральных компонентов рациона питания и среды обитания на здоровье населения мегаполиса. Автор. дисс. д.мн.н..-М, 2009.-36 с.
13. Скальный А.В. Референтные значения концентраций химических элементов в волосах, полученных методом ИСП-АЭС (АНО центр биотической медицины) // Микроэлементы в медицине.- 2003.-вып.4(1).-С.55-56.
14. Спиричев В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества / В.Б.Спиричев // Справочник.- М.: МЦФЭР.- 2004.- 230 с.
15. Спиричев В.Б. Опыт изучения обеспеченности витаминами, кальцием, железом и селеном детского и взрослого населения г. Славутича и коррекции выявленных дефицитов (к 20-летию аварии на Чернобыльской АЭС) / В.Б.Спиричев, С.В.Комисаренко, Г.В.Донченко [и др.] // Вопросы питания.-2006.-Т.75,№1.-С.19-29.
16. Шкуро В.В. Гігієнічні підходи до вирішення проблеми підвищення вітамінної забезпеченості організму дітей в організованих колективах /В.В. Шкуро, Є.В. Гончарук // Проблеми харчування.-2008.- №1-2.- С. 40-44.
17. Di Filippo P. Vitamin D Supplementation Modulates the Immune System and Improves Atopic Dermatitis in Children / Di Filippo P, Scaparrotta A, Rapino D et al. /Int Arch Allergy Immunol. 2015 Mar 13;166(2):91-96.
18. Imdad А. Impact of vitamin A supplementation on infant and childhood mortality / Aamer Imdad, Mohammad Yawar Yakoob [and others] // BMC Public Health. -2011.- 11(Suppl 3): S20.
19. Mayo-Wilson E. Vitamin A supplements for preventing mortality, illness, and blindness in children aged under 5: systematic review and meta-analysis / Evan Mayo-Wilson, Aamer Imdad [and others] // BMJ.- 2011; 343.
20. Meyer R. A practical approach to vitamin and mineral supplementation in food allergic children / Meyer R, De Koker C, Dziubak R et al.//  Clin Transl Allergy. –  2015. –  Mar 10.5:11.
21. Peterlik М. Vitamin D and Calcium Insufficiency-Related Chronic Diseases: an Emerging World-Wide Public Health Problem / Meinrad Peterlik, Steven Boonen et al. // Int J Environ Res Public Health. -2009 .- 6(10).- 2585–2607
22. Ravindran R.D. Prevalence and Risk Factors for Vitamin C Deficiency in North and South India: A Two Centre Population Based Study in People Aged 60 Years and Over / Ravilla D. Ravindran, Praveen Vashist  [and others].  // PLoS One. -2011.-V.6(12).
23. Rotond  M.A.Vitamin A supplementation and neonatal mortality in the developing world: a meta-regression of cluster-randomized trials / Michael Anthony Rotond, Nooshin Khobzi // Bull World Health Organ. – 2010 September 1.- 88(9).-P. 697–702