Тамсулозин (Аденорм) при лечении больных с камнями нижней трети мочеточника

Введение

Мочекаменная болезнь занимает одно из ведущих мест в структуре урологических заболеваний по частоте распространения, обращению за медицинской помощью и госпитализации в урологический стационар в экстренном порядке [7–10]. Уролитиазом страдают 8–15% населения Европы и Северной Америки [11, 12]. В странах СНГ мочекаменной болезнью, поданным некоторых авторов [7], страдают от 3 до 6% населения.

Широкое повсеместное внедрение в клиническую практику новых минимально инвазивных вмешательств (дистанционная, экстракорпоральная нефро- и уретеролитотрипсия) несколько изменило подход к исторически сложившемуся лечению мочекаменной болезни, увеличив при этом стоимость лечения по сравнению с консервативной терапией [11–13]. Особый интерес для клиницистов представляет проблема лечения больных мочекаменной болезнью с локализацией конкрементов в дистальном отделе мочеточников, который обладает наиболее мощным мышечным слоем и своеобразными топографическими взаимоотношениями [5].

Предлагаемые схемы консервативного лечения данной категории пациентов направлены на купирование боли и фармакологическое воздействие на причину окклюзии конкремента: снятие спазма стенки мочеточника [3, 14], ее отека, что, в свою очередь, способствует литокинезу [20].

Воздействие на гладкую мускулатуру мочеточника очень важно для быстрого изгнания камня, однако традиционная терапия с использованием производных изохинолина (но-шпа, дротаверин) имеет мупьтисистемные эффекты. По этой причине уменьшение частоты сокращений гладкой мускулатуры в верхних отделах мочеточника провоцирует развитие уростаза и увеличивает срок отхождения конкремента [3]. С другой стороны, низкая селективность воздействия влечет за собой необходимость увеличения дозировок и не всегда приводит к адекватному устранению спазма мускулатуры стенки в нижнем отделе мочеточника [15].

Среди относительно новых лекарственных средств, применяемых как для купирования почечной колики, так и для литокинеза, следует выделить селективные альфа-адренолитики [13–15, 17].

В 2007 году J. Keliogg Parsons из Калифорнийского Университета (г. Сан Диего, США), проанализировавший данные 11 исследований, включавших в общей сложности 911 пациентов отметил: «Пациенты, страдающие от мочевых камней, находящихся в уретере, и принимающие селективные альфа-блокаторы, имеют более высокую вероятность непосредственного прохождения камней, в отличие от больных, не получающих данные препараты».

Результаты метаанализа показали, что пациенты, получившие альфа-блокатор тамсулозин плюс консервативную терапию, имели на 44% большую вероятность отхождения камней, в сравнении с одной консервативной терапией. При этом альфа-блокаторы помогают удалению мочевых камней, предположительно, посредством расслабления гладких мышц мочеточников [16]. К подобному выводу пришли урологи РФ [1], хотя их сообщение вызвало бурную дискуссию [4].

Цель исследования — изучить возможность оптимизации литокинетической терапии при конкрементах, локализующихся в нижней трети мочеточника, апьфа1-адренолитиком тамсулозином (Аденорм).

Результаты и их обсуждение

Для исследования были выбраны 98 пациентов в возрасте от 26 до 57 лет с камнями нижней трети мочеточника (на уровне и ниже перекреста мочеточников с подвздошными сосудами). Женщин было 55 (57%), мужчин — 43 (43%).

Основную группу составили 52 пациента, из них — женщин 33, мужчин 19. Контрольную группу — 46 пациентов, в т.ч. — 28 женщин и 18 мужчин.

У 66 больных камни мочеточников были рентгенпозитивны, у 32 — рентгеннегативны. У всех пациентов УЗИ и экскреторная урография фиксировала разной степени уретеропиелоэктазию.

В основной группе ни один из пациентов не подвергался эндоскопическому лечению, 5-ти больным проводилось оперативное лечение (троим — пиелолитотомия, двоим — уретеролитотомия). Размеры камней (от 0,7 см до 1 см) и состояние уродинамики указывали на вероятность их самостоятельного отхождения более 60% [6]. Перед назначением терапии пациентам проводилось УЗИ с регистрацией выброса мочи из соответствующего устья, что в определенной степени верифицировало состоятельность уродинамики, ибо нередко информация экскреторной урографии (проведенной после приступа почечной колики) не соответствует биохимическим и физиологическим показателям через 3–7 дней [4].

С целью стимуляции литокинеза назначались тамсулозин 0,4 мг (препарат Аденорм, ОАО «Киевский витаминный завод»; ежедневно 1 раз в сутки до отхождения камня), ректальные свечи с диклофенаком натрия (на ночь), пища, богатая клетчаткой, а также обильное питье минеральной воды (Ордана+, Миргородская, Березовская, Кришталева), s дозировке, обеспечивающей выделение 2–2,5 литров мочи. При появлении боли в области соответствующей половине поясницы и животе рекомендовался прием уролесана и горячая грелка (местно) либо ванны. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Назначение литокинетической терапии проводилось с учетом индивидуальных биоритмов по Агаджаняну-Котельнику с учетом их восходящих фаз [2].

Контрольную группу составили 46 пациентов стационара, получавших традиционные спазмолитики и спазмоанальгетики (но-шпа, баралгин), а также противоотечные препараты (диклофенак). Перед выпиской из стационара всем пациентам проводилось контрольное ультразвуковое исследование и по показаниям рентгенологическое.

Критериями оценки эффективности проводимого лечения являлись частота самостоятельного отхождения конкрементов и сроки их отхождения.

В основной группе камни мочеточника отошли самостоятельно в сроки 2–5 дней — у 5 больных, 610 дней — у 29 человек, 11–16 дней — у 6-ти пациентов (табл.). Таким образом, при назначении Аденорма отхождение камней из мочеточника отмечено у 77% пациентов (40 человек), причем у большинства из них конкременты отошли в сроке 6–10 дней. При использовании традиционной терапии отхождение наблюдалось у 26% (12 человек).

У 4 пациентов (8%) основной группы отмечалась почечная колика (у двоих — однократная и еще у двоих — двукратная), купированная назначением спазмоанальгетиков (баралгин, спазган), ректальных свечей Диклоберл. Двоим больным ввиду выраженности болевого синдрома вводился промедол.

Приступы почечной колики в контрольной группе наблюдались у 11 больных (24%).

У 12 больных основной группы камни не отошли, но у пяти из них отмечался литокинез — камни спустились из юкставезикального в интрамуральный отдел мочеточника. Однако, в этой группе у 4 человек отмечено обострение пиелонефрита, что вызвало необходимость прервать консервативную лито кинетическую терапию и провести разгрузочную катетеризацию почечной лоханки.

Препарат Аденорм характеризовался удовлетворительной переносимостью. Этот факт объясняется его низкой токсичностью и высокой селективностью к альфа1-адренорецепторам. Только у одного пациента из основной группы была отмечена плохая переносимость препарата, проявившаяся в возникновении гастро-интестинального синдрома, связанного с обострением гастродуоденита, что выразилось эпизодами вздутия живота и тошноты после приема препарата. Ни у одного из пациентов не отмечалось гипотензивных реакций.

Заключение

Таким образом, приведенные результаты исследования по оценке терапевтической эффективности препарата Аденорм в комплексном лечении больных с локализацией конкрементов в дистальном отделе мочеточников показали его высокую эффективность. Частота самостоятельного отхождения конкрементов из мочеточников на фоне приема Аденорма составила 77%, тогда как у пациентов, получавших традиционную терапию, — 26%. При этом следует отметить, что на фоне приема Аденорма происходит самостоятельное отхождение конкрементов в среднем на 9–10 день, тогда как на фоне обычной спазмолитической и обезболивающей терапии — на 11–16-й.

Все вышеизложенное позволяет сделать заключение о патогенетически обоснованном и целесообразном назначении препарата Аденорм у данной категории пациентов.

Литература

1. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Барабаш М.И.Таскинен Ю.И., Ольшанская Е.В., Мотин П.И., Хайдар М. Клиническое и фармакоэкономическое обоснование применения тамсулозина при лечении больных с камнями нижней трети мочеточника. — Урология. — 2005. — №4. — С. 36–39.
2. Агаджанян НА, Горшков М.М., Котельник Л.А., Шевченко Ю.В. Ваша работоспособность сегодня. — М.: Наука. — 1990. — 224 с.
3. Акіншевич І.Ю., Поспелов С.В. Застосування апьфаі-адрєноблокаторів для лікування сечокам’яної хвороби. — Урологія. — 2002. — №4. — С. 43–47.
4. Акиншевич И.Ю. Альфа-адреноблокаторы как литокинетики: мифы и реальность. — Урология. — N°4, — 2006. — С. 55–57.
5. Андреева В.О., Сегал А.А. и др. Анатомия мочеполовой системы. — С-Пб.: Аврора. — 2002. — 184 с.
6. Россихин В.В. Информационно-поисковая система диагностики, прогнозирования и лечения уретеролитиаза (камни мочеточников). Автореферат на соиск. учен. степени канд. мед. наук. — Киев. — 1980. — 19 с.
7. Тиктинский О.П., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. — СПб, — 2000.
8. Miller O.F., КапеC.J. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. — J. Urol. (Baltimore). — 1999. — Vol.162. — P.688.
9. Ueno A., Kawamura IOgawaA., lakayasy H. Relation of spontaneous passage of ureteral calculi to size. Urology. — 1977. — №10. — P. 544.
10. Kinder R.B., Osborn D.E., Fiynn J.T., Smart J.G. Ureteroscopy and ureteric calculi; how useful? Br. J. Urol.— 1987. — Vol. 60. — P. 506.
11. Whithfield H.N. The management of ureteric stones. Part Шtherapy. Br. J, Urol. Int. — 1999. — Vol.84. — P. 916.
12. Sander W.B., Bajor G. Beta-blocking ageni facilitating the spontaneous passage of ureteral stones. Int. Urol. Nephrol. — 1990, — Vol.22. — P. 33.