En

ua ru
bead-crumps
Article
03.03.2025

Современный взгляд на проблему лечения хронической тазовой боли

Э.Б .Яковлева, О.М. Бабенко, А.Б. Бугаев Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Украина

Ключевые слова

Варикозное расширение вен малого таза, синдром хронической тазовой боли, диосмин, гесперидин

Хроническая тазовая боль составляет 10% всей патологии, с которой женщины обращаются к гинекологу, а в некоторых случаях, ввиду безуспешности консервативной терапии, даже подвергаются оперативному лечению [1]. Постоянные тазовые боли у женщин часто вызывают физические и моральные страдания, приводят к утрате трудоспособности. Высокая частота, трудности диагностики, отсутствие оптимальных схем патогенетического лечения, а также большое социальное значение этой патологии и обусловило введение в обиход понятия синдрома хронических тазовых болей (СХТБ) [1,2].

Среди женщин, обращающихся к гинекологу по поводу хронических тазовых болей, частота варикозной болезни малого таза достигает 30%. Венозная недостаточность, приводящая к тазовым болям в 38–40% случаев, вызывает у 10–12% пациенток временную утрату трудоспособности, правильный диагноз при этом ставится лишь у 2% [1].

В настоящее время для обозначения варикозной болезни вен малого таза в литературе используются большое количество терминов: тазовый варикоз, тазовая варикозная недостаточность, тазовая венозная патология, тазовое варикоцеле, варикозная болезнь вен малого таза, варикозное расширение вен малого таза, синдром венозного полнокровия малого таза, застойный тазовый синдром [1,2,3,4].

Распространенность варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) колеблется в широких пределах и составляет от 5,4 до 80%, что свидетельствует о неоднозначности диагностических и тактических подходов [1,4]. Частота развития ВРВМТ обусловлена возрастом пациенток, локализацией процесса, а также наличием сопутствующей гинекологической патологии. На основании сонографических исследований установлено, что варикозное расширение вен таза встречается у 5,4% условно здоровых женщин, у 15,7% женщин с выявленной гинекологической патологией [5,6].

Разнообразие клинических проявлений ВРВМТ часто приводит к тому, что варикозная болезнь протекает под маской других гинекологических заболеваний [4,5]. Пациентки с варикозной болезнью вен малого таза часто и длительно лечатся от «хронических воспалительных заболеваний органов малого таза». Поэтому наиболее часто диагностические ошибки совершаются на этапе оценки клинических данных заболевания [6].

В настоящее время использование современных методов ультразвуковой диагностики позволяет установить правильный диагноз. В клинической практике диагноз устанавливается на основании результатов ультразвукового исследования. Применение ультразвуковых методов исследования представляет существенные возможности в диагностике нарушений венозной гемодинамики в органах малого таза у женщин. Основным критерием выраженного флебостаза в органах малого таза, который играет ведущую роль в диагностике ВРВМТ, является увеличение диаметра основных венозных коллекторов – маточных, яичниковых, дугообразных и внутренних подвздошных вен [5,7].

Этиологическим лечением ВРВМТ является устранение рефлюкса по гонадным венам, что может проводиться как хирургическим, так и консервативным методом [3,6,8].

Основные задачи патогенетического лечения: восстановление венозного тонуса, улучшение гемодинамики и улучшение трофических процессов в органах малого таза. Симтоматическая терапия ВРВМТ направлена на устранение отдельных клинических проявлений заболевания, в первую очередь болевого синдрома [1,2].

В лекарственной терапии ВРВМТ используются препараты различных фармакологических групп [1]. В основном применяется сочетание одного из венотропных препаратов с препаратами, обладающими антиагрегантными свойствами [1].

Сохранение болевого синдрома служит показанием к хирургическому вмешательству, основной целью которого является ликвидация патологического рефлюкса крови через расширенные гонадные вены [1,9,10].

Цель

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности венотоника Нормовен у женщин репродуктивного возраста с варикозным расширением вен малого таза и синдромом хронических тазовых болей.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи было обследовано и пролечено 60 женщин репродуктивного возраста. Критерии включения в исследование: наличие нерегулярных тазовых болей в течение 6 месяцев и более на фоне варикозного расширения вен малого таза. Критерии исключения из исследования: острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза; беременность; онкологические заболевания; заболевания печени; эндометриоз; миома матки; опухоли яичников; наличие тромбов в сосудах малого таза при обследовании.

Оценивались данные  соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза. Обследование включало: оценку объективного статуса, включая гинекологическое исследование; общеклинические анализы (общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, цитологический мазок, анализ выделений из влагалища на флору).

Ультразвуковое исследование проводилось на сканере Medison SA-8000 EX с использованием интравагинального датчика в режимах эхографии и допплерографии, включающей цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и импульсную допплерометрию.

Комплексное ультразвуковое исследование включало: определение внутреннего диаметра вен сосудистых сплетений  (брался максимальный диаметр в мм); определение пиковой систолической скорости кровотока (в см/с). Все измерения производились на 7-11 день менструального цикла.

Общепринятой классификации варикозного расширения вен малого таза в настоящее время не существует. В связи с тем, что изолированная эктазия какого-либо одного венозного сплетения из-за особенностей системы венозных анастомозов в практике встречается чрезвычайно редко [7,8], оценку гемодинамики вен малого таза проводили без учета конкретных сплетений. По результатам сонографичеких исследований мы пользовались наиболее распространенным в настоящее время подходом, и выделяли 3 степени варикоза: первую диагностировали при диаметре вен 5-6,99 мм,  вторую – 7-9,99 мм, третью – 10 мм и более. Выраженность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале. Все обследования проводили до и после лечения [8].

Все женщины с ВРВМТ методом случайной выборки были разделены на две группы: основную и сравнения (по 30 пациенток). Пациентки основной группы получали Нормовен (ОАО “Киевский витаминный завод”) по 2 таблетке 2 раза в сутки  в течение 10 дней, а затем 1 раз в сутки, полный курс терапии 3 месяца. Нормовен (флавоноидная фракция, содержащая диосмин, гесперидин ) — ангиопротектор, оказывает разностороннее действие, что позволяет избежать полипрагмазии в лечении больных с ВРВМТ. С одной стороны, препарат оказывает флеботонизирующее действие: уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус, уменьшает венозный застой, улучшает лимфатический дренаж, с другой — улучшает микроциркуляцию: повышает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость; а также оказывает противовоспалительное действие: усиливает сосудосуживающий эффект адреналина, блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана.

Женщины группы сравнения получали терапию 17-оксипрогестероном, который, согласно международным рекомендациям, является первой линией терапии хронической тазовой боли. Препарат назначали внутримышечно 1 мл 12,5% раствора 1 раз в 4 недели трижды.

В качестве контрольной группы обследованы 15 гинекологически здоровых женщины, которые обратились в отделение планирования семьи ДРЦОМиД для подготовки к беременности. Женщины в контрольную группу подбирались по возрасту по принципу случай-контроль.

В процессе исследования 1 женщина основной группы не явилась на контрольный визит через 3 месяца, а из группы сравнения выбыло 3 женщины, которые отказались от продолжения терапии в связи с наличием побочных явлений в терапии (у 1 зарегистрирована нежелательная прибавка веса, а у 2 – возникли ациклические кровотечения). Данные указанных пациенток были исключены из статобработки.

Статистическая обработка данных выполнялась на ПК с использованием пакетов программ Word и Exel. Рассчитывались средние величины, ошибка средней и доли. Данные считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток c ВРВМТ составил 34,8±2,4 года и не отличался от такового в контрольной группе (33,5±2,7 года, p>0,05), что объясняется критериями отбора пациенток в указанную группу.

Жалобы на ациклические боли имелись у всех 56 пациенток (100,0 %), дисменорею – у 10 (17,9 %) и диспареунию – у 7 (12,5 %). Большинство обследованных отмечали появление или усиление болей после длительного нахождения в вертикальном положении, поднимании тяжестей, после стрессов (49 или 87,5 %), часть также указывала на усиление болей во вторую фазу цикла (17 или 30,4 %). Боли зачастую были невыраженные, но носили достаточно постоянный характер, что нарушало качество жизни пациенток. По аналоговой шкале оценки боли они оценивали ее от 2 до 5 баллов (средний показатель составил 3,6±0,4 балла).

При сравнении семейного анамнеза отмечено, что в основной и группе сравнения достоверно чаще регистрировались заболевания вен (65,5 и 55,6 % по сравнению с 20 % в контроле, p<0,05), сердечно-сосудистой системы, в первую очередь гипертоническая болезнь (48,3 и 51,9 % по сравнению с 26,7 %, p<0,05).

Анализ соматического анамнеза показал, что у обследованных с ВРВМТ достоверно чаще регистрировалось  расширение геморроидальных вен (51,7 и 66,6 % по сравнению с 13,3 % у гинекологически здоровых женщин, p<0,05) и вен нижних конечностей (51,7 и 66,6 % по сравнению с 6,7 %, (p>0,05)). По частоте другой экстрагенитальной патологии, а также акушерскому анамнезу  группы достоверно не отличались (p>0,05).

Необходимо отметить, что большинство женщин основной и группы сравнения (89,7 и 92,6 %)  имели в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза, по поводу чего неоднократно получали лечение. Указанную находку можно объяснить либо тем, что воспалительный процессы гениталий создаю условия для развития ВРВМТ либо ошибками в диагностике, когда боль в результате застойного синдрома расценивали как боль вследствие воспалительного процесса.

Изучение показателей коагулограммы до начала лечения не выявило существенных различий между женщинами с ВРВМТ и здоровыми (p>0,05) и они находились в пределах референтных значений.

Инструментальное исследование показало, что диаметр вен малого таза у женщин контрольной группы не зависел от места измерения и колебался в пределах 2,0-5,0 мм (в среднем 3,6±0,1 мм). Полученные результаты полностью совпадают с данными литературы, о том, что диаметр сосудов венозных сплетений малого таза в норме не превышает 5 мм [1,7].

Кривые кровотока в большинства обследованных группы контроля были монотонными (11 или 73,3 %), у остальных они были двухфазными, но ни в одном случае кривая не достигала нулевых значений. Максимальная скорость венозного кровотока колебалась от 5,0 до 15,0 см/с, средние значения составляли 8,7±1,4 см/с.

Внутренний диаметр вен у пациенток с хронической тазовой болью колебался от 5,0 до 13,0 мм и в среднем составил 8,2±0,6 мм. Распределение пациенток в зависимости от степени расширения вен малого таза представлено в табл. 1.

Таблица 1 Распределение обследованных пациенток по степени дилатации вен малого таза, n/%

Пиковые значения венозной скорости кровотока у пациенток с ВРВТ снижались по мере прогрессирования степени дилатации вен (6,9±0,8 и 6,7±1,1  см/с соответственно в основной и группе сравнения при I степени дилатации, при II – 6,7±1,1  и 6,5±0,9  см/с соответственно, а при III – 6,1±1,2  и 5,9±1,3  см/с), но различия оказались статистически не достоверными (p>0,05). В тоже  время указанные показатели были существенно ниже таковых у здоровых женщин  (p<0,05). Просвет вен малого таза у всех обследованных пациенток был однородным, анэхогенным, что указывает на отсутствие в них тромбов. Данный результат объясняется тем, что критериями исключениях из данного исследования было наличие тромбов в связи назначением в дальнейшем гормональной терапии.

В таблице 2 представлены данные о характере кривой венозного кровотока у обследованных пациенток в зависимости от степени расширения вен. Из нее видно, что если для здоровых женщин характерны монотонные кривые скорости венозного кровотока, то у пациенток с ВРВМТ чаще регистрируются двухфазные кривые с появлением нулевых значений (связанных с дыханием) по мере прогрессирования эктазии, а при значительных степенях расширения вен у части обследованных отмечался реверсивный кровоток.

Таблица 2 Распределение обследованных пациенток по степени дилатации вен малого таза, n/%

Как было отмечено ранее, все женщины с ВРВМТ в данном исследовании отмечали наличие болевого синдрома, его выраженность не зависела от показателей коагулограммы и степени расширения вен, но зарегистрирована отрицательная корреляция с пиковой скоростью кровотока (r=-0,37, p<0,05) и положительная – с его характером (при наличии нулевого или ретроградного кровотока болевой синдром был более выраженным, r=0,29 и r=0,43 соответственно, p<0,05).

Полученные данные позволяют предположить, что болевой синдром у пациенток с застойным тазовым синдромом, обусловлен не столько возбуждением обширных рефлексогенных зон в дилатированных венах, а наличием нарушений кровообращения и гипоксией тканей.

На фоне проводимого консервативного лечения показатели коагулограммы в обеих группах существенно не изменились (p>0,05).

Выраженность болевого синдрома претерпела существенные изменения. Так, если до лечения все обследованные с ВРВМТ оценивали степень выраженности боли от 2 до 5 баллов, то после 3 месяцев терапии венотоником  оценка была с пределах 0-2 балла (в среднем 0,9±0,1 балла, p<0,05), тогда как при лечении прогестином они остались в тех же пределах (в среднем 3,4±0,7 балла, p<0,05).

Динамика болевого синдрома в зависимости от степени расширения вен таза представлена в таблице 3. Из нее видно, что при I и II степенях эктазии практически у всех женщин исчезли жалобы на боли внизу живота, а у остальных состояние улучшилось. При значительном расширении вен такой выраженной положительной динамики достигнуть не удалось: боли исчезли только у трети больных, еще у трети зарегистрировано улучшение.

Таблица 3 Динамика болевого синдрома в процессе терапии у обследованных пациенток, n/%

На фоне лечения 17-ОПК у большинства пациенток существенных изменений не произошло, а при значительном расширении вен даже отмечено усиление болевого синдрома.

Таблица 4 Распределение обследованных пациенток по степени дилатации вен малого таза, мм

Через 3 месяца консервативной терапии у пациенток основной группы с I и II степенями эктазии зарегистрировано уменьшение просвета вен. Тогда как среднее значение внутреннего диаметра при III степени практически не изменилось (табл. 4).

Кроме уменьшения диаметра вен у женщин основной группы с I и II степенями дилатации, происходило некоторое повышение скоростных показателей кровотока (6,9±0,8 до 7,7±1,1  см/с при I степени и 6,7±1,1  до  6,8±0,7 см/с при II степени), однако достоверными изменения оказались только при I степени (p<0,05). При значительном расширении вен таза (III степень) существенных изменений кровотока в основной группе не зарегистрировано (6,1±1,2 см/с до лечения и 5,9±0,9 см/с – после, p>0,05).

Анализ состояния кровотока в венозных сплетениях малого таза у пациенток группы сравнения показал отсутствие положительной динамики при I и II степени дилатации (6,7±1,1 и  6,6±1,3 см/с до и после лечения при I степени; 6,5±0,9 и 6,2±1,2  см/с соответственно  при II степени, p>0,05), тогда как при III степени эктазии отмечено достоверное снижение кровотока (5,9±1,3 и 5,2±0,7 см/с до и после лечения соответственно, p<0,05). Надо отметить, что у 1 из 2 женщин (50,0%) с выраженным расширением вен появились участки турбулентного кровотока, что может говорить об изменении сосудистой стенки у данной пациентки.

Выводы

Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность препарата Нормовен для устранения синдрома хронических болей у женщин с застойным тазовым синдромом. Полученный эффект обусловлен улучшением эластичности

сосудистой стенки, уменьшению диаметра расширенных вен и улучшению гемодинамики, что проявляется увеличением пиковой скорости кровотока, улучшением перфузии и оксигенации тканей, особенно в местах эктазий вен.

Проведенное исследование показало необходимость пересмотра диагностических и лечебных подходов к ведению пациенток с хронической тазовой болью с внесением

флеботоников (Нормовен) в первую линию терапии болевого синдрома при наличии варикозного расширения вен малого таза.

Литература
  1. Хоменко Н.Е. Варикозная болезнь вен малого таза (этиопатогенез, диагностика, лечение)/ Н.Е.Хоменко, Ю.Э Восканян, С.А.Гаспарян// ЖРОАГ. – 2006. – № 1. – С.44-47.
  2. Гаврилов С.Г. Варикозная болезнь вен малого таза: современное состояние проблемы / С.Г. Гаврилов, О.И. Бутенко, М.А. Черкашин // Анналы хирургии. – 2003. – №1. – С. 7-12.
  3. Савельев В.С. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей как общемедицинская проблема / В.С. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю.Богачев [и др.] // Consilium medicum. – 2004. – №6. – С. 433-436.
  4. Богачев В.Ю. Варикозная болезнь вен малого таза / В.Ю.Богачев //  Consilium medicum. – 2006. – №1(1). –С.20-23.
  5. Кириенко, А.И. Диагностика варикозной болезни вен малого таза / А.И.Кириенко, С.Г. Гаврилов, А.В. Каралкин [и др.] – Анналы хирургии. – 20003.– №4. – С. 51–56.
  6. Мозес В.Г. Опыт консервативного лечения варикозного расширения вен малого таза у женщин, перенесших воспалительный процесс внутренних гениталий / В.Г. Мозес, А.Б. Розенберг // Ультразвук. диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 2000. – №4. – С. 297-298.
  7. Флебология: рук_во для врачей / Под ред. В.С. Савельева. – М., 2001.
  8. Ющенко А.Н. Варикозная болезнь малого таза: казуистика или распространенная болезнь?/ А.Н.  Ющенко // Новости медицины и фармации. – 2005. – № 9 (169). – С.14-16.
  9. Майоров М.В. Синдром хронических тазовых болей в гинекологической практике / М.В.  Майоров// Провизор. – 2003. – № 23. –С.17-19.
  10. Кириенко А.И. Хирургическое лечение варикозной болезни малого таза /А.И. Кириенко, В.И. Прокубовский, В.Ю. Богачев // Материалы 3_й конф. ассоц. флебологов России. – Ростов_на_Дону, 2001. – С. 150–150.

 

 

Стаття надана мовою оригіналу

Download the article