ПРЕДИКТОРИ РОЗВИТКУ ПЛАЦЕНТАРНОЇ ДИСФУНКЦІЇ ТА МЕТОДИ ЇЇ КОРЕКЦІЇ В ПАЦІЄНТОК ІЗ РЕТРОХОРІАЛЬНОЮ ГЕМАТОМОЮ В І ТРИМЕСТРІ ГЕСТАЦІЇ

Ретрохоріальні гематоми (РХГ) діагностуються при УЗ дослідженні в І триместрі гестації у 4–22% від загального числа всіх вагітностей [8]. В переважній більшості випадків відшарування хоріона виникає на тлі підвищеного тонусу міометрія, причинами якого можуть бути бактеріально-вірусна інфекція, тромбофілічні ускладнення, гіперандрогенія різного ґенезу, імунологічні фактори тощо. В свою чергу, підвищення тонусу матки призводить до порушення інвазії трофобласта та перебудови спіральних артерій [6]. В результаті зниження інвазивних процесів трофобластичні «пробки», які до 12 тижнів повинні перекривати ділятовані спіральні артерії, відсутні у вузьких просвітах більшості цих судин [4]. Це обумовлює виникнення передчасного материнського кровотоку і підвищення концентрації кисню у міжворсинчастому просторі, що на ранніх етапах вагітності пошкоджує хоріальне дерево, викликаючи розвиток РХГ та спонтанних викиднів [1]. РХГ є безпосередньою причиною гіпоплазії хоріона та порушення його гемодинаміки, що збільшує ризики виникнення плацентарної дисфункції, материнських та перинатальних ускладнень [9].

Отже, стає зрозумілою необхідність вивчення ролі РХГ в гестаційному процесі з метою прогнозування ризику розвитку плацентарної дисфункції, а також подальшого перебігу вагітності.

Мета дослідження – визначити предиктори розвитку плацентарної дисфункції та розробити заходи з її профілактики і лікування в пацієнток із РХГ в І триместрі гестації.

Під спостереженням перебувало 58 вагітних із РХГ в І триместрі (основна група) та 20 жінок із фізіологічним перебігом вагітності (контрольна група). За віком, соціальним статусом, акушерсько-гінекологічним та соматичним анамнезом групи були репрезентативні. Критеріями виключення з дослідження були вагітність, що настала внаслідок допоміжних репродуктивних технологій, багатоплідна вагітність, аномалії розвитку жіночих статевих органів, тяжка екстрагенітальна патологія у матері, вроджені аномалії плода.

Всім вагітним було проведено стандартне клініко-лабораторне обстеження. При УЗД прицільно оцінювали об’єм РХГ, її локалізацію, а також визначали куприково-тім’яний розмір (КТР) ембріона, частоту серцебиття, об’єм плідного яйця, середньо-внутрішній діаметр жовточного мішка, васкуляризацію жовтого тіла, стан гемодинаміки в міометрії. При трансвагінальному УЗД за допомогою спеціальної тривимірної програми VOCAL проводився підрахунок об’єму хоріона, оцінка його судинної системи. Для статистичної обробки використовували комп’ютерні програми Microsoft Exсel 2012 i Statistica for Windows.

Пошук предикторів розвитку плацентарної дисфункції при відшаруванні хоріона в І триместрі гестації, на нашу думку, пов’язаний насамперед із визначенням стану екстраембріональних структур, оцінкою ембріона та ключовими характеристиками самої РХГ.

При вивченні процесів відшарування хоріона за даними УЗД наша увага в першу чергу була зосереджена на визначенні локалізації РХГ. З локалізацією РХГ деякі автори пов’язують подальший прогноз вагітності. Так, S. Nagy та співавт. (2005) вказують, що корпоральна локалізація гематоми не корелює з ризиком самовільного викидня, а при супрацервікальній локалізації ризик репродуктивних втрат є значно вищим [2, 10]. У вагітних основної групи корпоральна локалізація РХГ зустрічалась значно частіше за супрацервікальну – в 79,3% (46 жінок) та 20,7% (12 пацієнток) відповідно.

Об’єм РХГ, який більшість із авторів [7] розглядає як ключовий фактор розвитку плацентарної дисфункції, в пацієнток основної групи коливався від 0,035 до 3,257 см3. У 67,2% (39) обстежених об’єм гематоми не перевищував 1,5 см3; гематома більше за 1,5 см3 була у 32,8% (19) вагітних.

Оцінити стан ембріона в ранніх термінах гестації сьогодні можна лише на підставі визначення його серцебиття та КТР. При проведенні біометрії ембріона в пацієнток основної групи нами було встановлено, що відставання КТР від гестаційного терміну більше як на 7 днів спостерігалось у 18,9% (11) випадків; на 4–5 днів – у 20,7% (12); КТР відповідав гестаційному терміну в 60,3% (35) випадків. При цьому значне відставання КТР від гестаційного терміну більше ніж на 7 днів при супрацервікальній локалізації гематоми (загалом 12 жінок) зустрічалась значно частіше – у 41,7% випадків (5 жінок). При корпоральній локалізації гематоми (46 жінок) даний показник становив лише 13% (6 випадків). У всіх вагітних контрольної групи КТР відповідав нормі. Відхилень з боку серцебиття ембріона в обох досліджених групах нами не спостерігалось.

З метою визначення прогностично несприятливих маркерів розвитку плацентарної дисфункції у пацієнток із РХГ в І триместрі була також проведена комплексна оцінка стану екстраембріональних структур. Достовірно нижчим у жінок основної групи був об’єм плідного яйця (12,6 ± 9,2 мм3 проти 20,9 ± 13,1 мм3, р < 0,05). Так само меншим у порівнянні з контролем був і середньо-внутрішній діаметр жовточного мішка (3,8 ± 1,0 мм проти 4,6 ± 0,7 мм, р < 0,05).

Характер кровотоку в жовтому тілі у вигляді суцільного кільця по периферії зустрічався в жінок із РХГ у 46,6% (в контрольній групі – у 85,0%), у вигляді окремих кольорових локусів – в 53,4% випадків (в контрольній групі – 15%). Васкуляризація жовтого тіла в пацієнток із РХГ у І триместрі гестації була знижена, про що свідчить індекс резистентності (ІР) у відповідній артерії – 0,65 ± 0,02 в основній групі, 0,45 ± 0,01 – в контрольній (р < 0,05).

Оцінка стану гемодинаміки в міометрії в пацієнток із РХГ в ранні терміни гестації показала, що усереднене значення кровотоку (ІР) в маткових артеріях було достовірно вищим (0,84 ± 0,02) в порівнянні з гестаційною нормою (0,75 ± 0,01 в контрольній групі, р < 0,05). ІР у спіральних артеріях в зоні відшарування також був достовірно вищим в основній групі в порівнянні з контрольною (0,71 ± 0,06 проти 0,60 ± 0,02, р < 0,05). П.А. Кирющенков та ін. (2010) розглядають підвищення резистентності спіральних артерій при субхоріальних гематомах як компенсаторну реакцію, яка перешкоджає прогресуванню відшарування хоріона [3]. Водночас підвищення судинного опору на рівні маткових артерій є несприятливим фактором розвитку плацентарної дисфункції.

Вкрай важливою є також оцінка безпосереднього об’єму хоріона та його судинної системи при наявності РХГ. Об’єм хоріона в дослідженій нами групі становив 122 ± 2,8 см3, в контрольній – 169 ± 2,4 см3. Індекс васкуляризації (VI) хоріона, тобто співвідношення судинного компоненту і паренхіми в даному об’ємі тканини, у вагітних з РХГ дорівнював 9,6 ± 1,2, тоді як в контрольній групі даний показник становив 18,1 ± 1,8 (р < 0,05). Індекс кровотоку (FI), який відображає кількість клітин крові, що транспортуються в момент дослідження, також був нижчим у вагітних із відшаруванням хоріона (34,3 ± 2,4 в основній групі, 49 ± 2,3 в контрольній, р < 0,05).

Враховуючи патогенетичні аспекти виникнення РХГ, а також вищеозначені порушення матково-хоріальної гемодинаміки, корекція даної патології повинна бути спрямована не тільки на зупинку кровотечі, а й на стабілізацію матково-плацентарного кровотоку та мікроциркуляції в міжворсинчастому просторі, відновлення метаболічних процесів, що дасть можливість знизити ризик розвитку плацентарної дисфункції.

У зв’язку з цим нами запропоноване комплексне медикаментозне лікування, яке включало в себе на 1 етапі зупинку кровотечі, нормалізацію скоротливої активності матки (мікронізований прогестерон в дозі 200 мг на добу до завершення періоду плацентації, транексам по 250 мг 3–4 рази на добу протягом 5–7 днів). Після досягнення стійкого гемостазу на 2 етапі лікування призначалась терапія, спрямована на стабілізацію матково-плацентарного кровотоку та мікроциркуляції (венотонік Нормовен по 1 таблетці 2 рази на добу, екстракт гінкго білоба по 1 капсулі 3 рази на день, магнікум по 1 таблетці 3 рази на день, метаболічна терапія; курс лікування – 1 місяць). Венотонік Нормовен забезпечує ангіопротекторну дію, підвищує венозний тонус, попереджує тромбоз, зменшує веностаз та проникність капілярів, підвищує їхню резистентність. Нормовен, як і екстракт гінкго білоба, ефективно поліпшує мікроциркуляцію. Магнікум та метаболічні засоби підвищують активність медіаторного обміну, сприяють активізації енергетичних реакцій в організмі та нормалізації метаболічного статусу.

Адекватна інвазія трофобласта в міометральні сегменти, повноцінна дилятація спіральних артерій та перебудова їхніх стінок в подальшому забезпечують повноцінне підвищення матково-плацентарного кровотоку, що стає запорукою нормального росту та розвитку плода. Тому з метою створення оптимальних умов для проходження другої хвилі інвазії трофобласта в 14–18 тижнів гестації проводили 3 етап лікування, який включав всі вищеозначені медикаментозні засоби 2 етапу. Ефективність застосованої терапії оцінювали за клінічними даними, даними УЗ та доплерометричного досліджень.

Всі вагітні з наявністю РХГ в І триместрі гестації були поділені на 2 групи: І група – 38 жінок, які отримували запропоноване лікування в 3 етапи, та 2 група – 20 вагітних, яким проводився лише 1 етап лікування.

Слід відзначити, що термін досягнення гемостазу в досліджених групах був практично однаковим (в І групі – 2,8 ± 0,4 дня, в ІІ групі – 2,9 ± 0,5 дня).

Аналіз характеру кровотоку в спіральних та маткових артеріях після 2 етапу лікування в 12–13 тижнів гестації показав, що ІР в спіральних артеріях у вагітних, які отримували запропоновану нами терапію, складав 0,5 ± 0,04, що достовірно нижче порівняно з вагітними ІІ групи, які отримували лише гестагени та антифібринолітичні засоби (0,6 ± 0,03, р < 0,05). Такі самі тенденції спостерігали і при оцінці характеру кровотоку в маткових артеріях: ІР в маткових артеріях у жінок І групи дорівнював 0,38 ± 0,09, в ІІ групі – 0,46 ± 0,04 (р < 0,05). Зниження судинного опору на рівні маткових артерій після лікування, на нашу думку і думку низки авторів, створює більш сприятливі умови для інвазії трофобласта [5].

Ефективність проведеного лікування також була підтверджена при оцінці росту хоріона в динаміці вагітності, що, безумовно, є вирішальним для подальшого неускладненого перебігу гестаційного періоду. Так, об’єм хоріона у вагітних І групи дорівнював 154,1 ± 3,1 см3, а в ІІ групі – 128,3 ± 2,6 см3. Оцінюючи стан судинної системи хоріона, ми також виявили, що після 2 етапу лікування індекс васкуляризації у І групі становив 16,0 ± 1,2, у ІІ – 9,6 ± 1,4, індекс кровотоку – 46,2 ± 2,1 та 34,1 ± 2,2 відповідно (р < 0,05).

Якість проходження другої хвилі інвазії трофобласта та ефективність 3 етапу запропонованої терапії оцінювали за клінічними даними ретроспективного аналізу історій пологів пацієнток обох груп. Результати дослідження показали, що загроза переривання вагітності в ІІ триместрі гестації відзначалась у вагітних І групи в 36,8% випадків (14пацієнток), в ІІ групі – у 55% (11). Значно меншою була загроза втрати вагітності і в ІІІ триместрі в жінок, які отримували запропоновану терапію – відповідно 15,8% (6 пацієнток) та 30% (6). Частота передчасних пологів також була нижчою в пацієнток І групи в порівнянні з ІІ – 10,5% (4) та 20% (4) відповідно. Початкові ознаки плацентарної дисфункції в ІІ триместрі вагітності в жінок І групи склали 10,5% (4 пацієнтки), у жінок ІІ групи – 15% (3). Плацентарна дисфункція в ІІІ триместрі гестації була діагностована в пацієнток, які отримували запропоновану терапію, в 28,9% випадків (11 жінок), натомість у вагітних, яким був проведений лише 1 етап лікування – у 50% випадків (10). Ретроспективний аналіз історій хвороби також показав, що синдром затримки розвитку плода рідше зустрічався у жінок І групи порівняно з ІІ (7,9% (3) та 15% (3) відповідно) (рис. 1).

При аналізі рівня репродуктивних втрат в групах дослідження нами встановлено, що самовільні викидні у жінок І групи склали 2,6% (1 випадок), у жінок ІІ групи – 10% (2 випадки). Вагітність, що не розвивається, в І групі також зустрічалась рідше: у 10,5% випадків (4) проти 15% (3) у ІІ групі. Антенатальної загибелі плода в І групі зовсім не було, тоді як в ІІ групі спостерігався 1 випадок, що склало 5% (рис. 2).

Предиктори розвитку плацентарної дисфункції при відшаруванні хоріона в І триместрі гестації пов’язані не тільки з об’ємом та локалізацією РХГ, а й насамперед зі станом екстраембріональних структур.

Зниження васкуляризації хоріона, його гіпоплазія, патологічний характер кровотоку в жовтому тілі, а також порушення гемодинаміки в міометрії створюють високі ризики розвитку плацентарної дисфункції та погіршують прогноз вагітності. Профілактичні заходи при РХГ мають бути спрямовані не тільки на зупинку кровотечі, а і на ефективне відновлення мікроциркуляції та забезпечення адекватних умов для проходження другої хвилі інвазії трофобласта.

Запропонована триетапна коригуюча терапія сприяє нормалізації матково-хоріального кровотоку, відновленню ефективних ембріо-хоріальних взаємовідносин, та значно зменшує частоту розвитку плацентарної дисфункції в подальшому.

1. Александрова, Н.В. Ранние этапы становления системы мать-плацента-плод / Н.В. Александрова, О.Р. Баев // Акушерство и гинекология. – 2001. – № 8. – С. 4–10. Alexandrova, N.V., Bajev, O.R. “Early stages of the formation of the mother-placenta-fetus system.” Obstetrics and gynecology 8 (2001): 4–10.

2. Игнатко, И.В. Сравнительная оценка медикаментозной коррекции осложнений беременности у женщин с угрозой прерывания и отслойкой хориона в первом триместре: в кн.: материалы Х Всероссийского форума [«Мать и дитя»] / И.В. Игнатко, Н.Т. Мартиросян. – М., 2009. – С. 75–76. Ignatko, I.V., Martirosyan, N.T. “Comparative evaluation of drug correction of pregnancy complications in women with the threat of interruption and detachment of the chorion in the first trimester.” In: Materials of the X All-Russian Forum “Mother and Child”. Moscow (2009): 75–6.

3. Кирющенков, П.А. Клинико-лабораторная и ультразвуковая оценка, тактика ведения беременности при различных формах патологии хориона в I триместре / П.А. Кирющенков, Д.М. Белоусов, О.С. Александрина, М.С. Алексеева // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 1. – С. 19–23. Kiryushchenkov, P.A., Belousov, D.M., Alexandrina, O.S., Alekseyeva, M.S. “Clinico-laboratory and ultrasound evaluation, tactics of pregnancy management for various forms of pathology of the chorion in the first trimester.” Obstetrics and gynecology 1 (2010): 19–23.

4. Милованов, А.П., Кириченко, А.К. Цитотрофобластическая инвазия – ключевой механизм развития нормальной и осложненной беременности / А.П. Милованов, А.К. Кириченко. – Красноярск, 2009. Milovanov, A.P., Kirichenko, A.K. Cytotrophoblastic invasion is a key mechanism of normal and complicated pregnancy development. Krasnoyarsk (2009).

5. Радзинский, В.Е., Оразмурадова, А.А. Ранние сроки беременности / В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадова. 2-е изд. – М.: Status Praesens, 2009. – 478 с. Radzinsky, V.E., Orazmuradova, A.A. Early pregnancy. 2nd ed. Moscow. Status Praesens (2009): 478 p.

6. Савельева, Г.М. Пренатальный период: физиология и патология / Г.М. Савельева, О.Б. Панина, М.А. Курцер и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – №10 (2). – С. 61–65. Savelyeva, G.M., Panina, O.B., Kurtser, M.A., et al. “Prenatal period: physiology and pathology.” Russian bulletin of the obstetrician-gynecologist 10.2 (2010): 61–5.

7. Стрижаков, А.Н., Игнатко, И.В. Потеря беременности / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко. – М., 2007. – С. 145–146. Strizhakov, A.N., Ignatko, I.V. Pregnancy loss. Moscow (2007): 145–6.

8. Тетруашвили, Н.К. Кровотечения до 22 недель беременности: клиника, диагностика, гемостатическая терапия / Н.К. Тетруашвили, А.А. Агаджанова, Т.Б. Ионанидзе // Медицинский совет. – 2014. – № 9. – С. 60–63. Tetruashvili, N.K., Agadzhanova, A.A., Ionanidze, T.B. “Bleedings up to 22 weeks of pregnancy: clinic, diagnosis, haemostatic therapy.” Medical advice 9 (2014): 60–3.

9. Ferri, F.F. Vaginal bleeding during pregnancy. In: Ferri’s clinical advisor. Mosby (2014): 1143 p.

10. Nagy, S., Bush, M., Stone, J., et al. “Clinical significance of subchorionic and retroplacental haematomas detected in the first trimester of pregnancy.” Orv Hetil 146.42 (2005): 2157–61.