
Патогенетический подход к лечению головной боли у пациентов с венозной дистензией при начальной хронической церебральной ишемии
О.Г. Морозова, Л.В. Климович, Л.Ю. Сыкал, А.А. Ярошевский Харьковская медицинская академия последипломного образования
Одним из актуальных и социально значимых направлений современной неврологии является предупреждение тяжелых форм цереброваскулярных заболеваний, широко распространенных среди лиц трудоспособного возраста [3, 5,10]. Успех борьбы с мозговой сосудистой патологией зависит от выявления ранних этапов развития заболевания, когда еще имеется возможность существенно повлиять на динамику процесса. В этом плане особую роль приобретает изучение ранних клинических форм недостаточности кровоснабжения мозга. Согласно современным представлениям, к ним принято относить начальные стадии дисциркуляторной энцефалопатии как формы, наиболее перспективной в отношении профилактики, сохранения трудоспособности и профессиональной пригодности больных [2, 3].
Роль расстройств венозного мозгового кровообращения в происхождении, течении и клиническом определении сосудистых заболеваний головного мозга длительное время недооценивалась. Это объясняется сложностью прижизненной оценки состояния венозной церебральной гемодинамики при использовании традиционных методов регистрации венозного мозгового кровотока и недостаточным вниманием со стороны исследователей данному разделу ангионеврологии.
Особый интерес представляет изучение венозного звена сосудистой системы мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) — состоянием, которое и по сей день расценивается как результат сугубо артериальной дисгемии. Между тем, предположение о нарушениях венозной циркуляции при данном заболевании закономерно в виду анатомо-функционального единства артериальной и венозной систем мозга [1,2,4]. Разработка диагностических критериев и методик коррекции венозной мозговой дисциркуляции при ДЭ I стадии, бесспорно, необходима для более эффективного лечения этой многочисленной и наиболее перспективной в терапевтическом отношении группы больных.
Для лечения головной боли у пациентов с ДЭ необходимо, прежде всего, воздействовать на сосудистый механизм головной боли. Но, если на ишемически-гипоксический компонент при лечении головной боли всегда обращается должное внимание, то на венозный — значительно реже. А для адекватной церебральной гемодинамики важное значение имеет как артериальный, так и венозный кровоток. На сегодняшнем фармацевтическом рынке существует масса препаратов, которые направлень; на коррекцию венозных нарушений при различных патологических состояниях, втом числе и венозных мозговых дисциркуляциях. В последние годы все большее внимание врачей привлекают препараты, которые выпускаются Украинскими фармацевтическими компаниями и по своим характеристикам и воздействию не уступают импортным аналогам.
Мы обратились к препарату, выпускаемому ОАО «Киевский витаминный завод» — Нормовену, 1 таблетка которого содержит 500 мг флавоноидной фракции (450 мг диосмина и 50 м ггесперидина). Нормовен обладает ангиопротекторной, капилпяростабилизирующей активностью, оказывает прогивоотечное и противовоспалительное действие, повышает тонус венозной стенки. Эффективность Нормовена доказана при хронической венозной недостаточности как органической, так и функциональной природы, которая проявляется при периферических венозных нарушениях [1, 6, 8]. Препарат стабилизирует лизосомальные мембраны, тормозит высвобождение аутентических клеточных ферментов, расщепляющих протеогликаны, уменьшает патологически повышенную сосудисто-тканевую проницаемость и ломкость капилляров, предотвращает транскапиллярную фильтрацию низкомолекулярных белков, электролитов и воды в межклеточное пространство, предупреждает венозный застой и тромбоз. Влияние же Нормовена у пациентов с ДЭ не изучалось, что немаловажно для лечения сосудистых головных болей у данной группы пациентов. Нормовен воздействует на венозную стенку, уменьшает венозную недостаточность и венозный застой, поэтому по механизму действия должен влиять на венозную составляющую сосудистой головной боли.
Цель исследования — определение и сравнение эффективности терапии сосудистой головной боли с использованием препарата Нормовен у пациентов с начальной гипертензивной ДЭ.
Методы исследования
Для проведения исследования было сформировано две группы пациентов, по 30 человек в каждой группе, в возрасте от 40 до 50 лет, страдающих начальной гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатией и принимающих индивидуально подобранную антигипертензивную терапию в виде ингибиторов АПФ. Первая группа принимала традиционную лекарственную сосудистую терапию и антигипертензивную терапию. Во второй группе пациентам дополнительно к сосудистой и антигипертензионной терапии был назначен Нормовен дважды в сутки. Контроль над состоянием больных осуществлялся через месяц после терапии.
Больным до и после лечения проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее изучение неврологических синдромов, а также выраженность головной боли по тесту НІТ-6 ТМ [4] и выраженность вегетативной дисфункции по шкале A.M. Вейна [2]. Для исследования артериальной и венозной мозговой гемодинамики проводилось реоэнцефалографическое обследование (РЭГ) [8–10]. Для записи реограмм нами применялся четырехканальный реограф Р4-02. Для изучения суммарного кровенаполнения больших полушарий применялось лобно-мастоидальное (F-M) положение электродов. При этом один из электродов накладывали наобласть лобного бугра, другой — на сосцевидный отросток. В таком положении на РЭГ регистрировались пульсовые колебания в бассейне внутренней сонной артерии.
Для выяснения состояния гемодинамики в системе позвоночной артерии использовали затылочно-мастоидальное (О-М) расположение электродов, при этом один электрод накладывается на область сосцевидного отростка, а другой — на край большого затылочного отверстия. Принятые реографические показатели характеризовали функциональное состояние сосудов исследуемой области следующим образом:
- по величине амплитуды А оценивалась интенсивность кровоснабжения артериального русла, которая зависит от величины сердечного выброса крови в данную область, а также от состояния тонуса артериального русла этой области;
- соотношение В/А — показатель величины периферического сосудистого сопротивления, определяемого тонусом мелких сосудов (артериол, капилляров и венул) данной области;
- соотношение ВО — показатель состояния оттока крови изданной областе в сердце; в значительной степени определяется тонусом венозного русла исследуемой области.
Результаты и их обсуждение
Больные обеих групп были сравнимы по частоте выявляемых неврологических синдромов (цефалгический — 100% пациентов обеих групп, вестибулярно-атактический — у 80% и 78% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно; вегетативной дисфункции — 80% и 83%; астенический — 87% и 90%). Частота встречаемости разных вариантов сосудистой головной боли оказалась следующей: вазомоторная цефалгия — у 25% пациентов 1-й группы и 30% 2-й группы), ишемически-гипоксическая — у 50% и 53% соответственно; венозная — у 75% пациентов обеих групп.
Под влиянием терапии через месяц отмечалось уменьшение всех видов сосудистой головной боли, более выраженной у пациентов второй группы (на 50% и 76% соответственно). Анализ динамики различных вариантов сосудистой головной боли показал, что в первой группе динамике в основном подверглась головная боль, связанная с ишемически-гипоксическим механизмом (на 34%), и меньше вазомоторная и венозная, то во второй группе положительный эффект касался и вазомоторной, и венозной.
Более показательным явилось достоверное уменьшение выраженности головной боли в количественном выражении (в баллах) у больных обеих групп, причем у пациентов второй группы положительная динамика была представлена ярче, чем в первой. Результаты терапии — см. табл. 1.
То есть, у пациентов как 1 -й, так и 2-й групп количественная выраженность болевого синдрома достоверно снижалась, но во 2-й группе наблюдалось более выраженное снижение болевого ощущения, что также свидетельствовало о более значительном положительном терапевтическом результате.
Анализ гемодинамических показателей проводился поданным РЭГ с анализом амплитуды, длительности анакротической фазы, дикротической фазы и дикротического индекса. По данным РЭГ у всех больных с головными болями при начальных формах ДЭ были отмечены изменения различной степени выраженности. На реоэнцефалограммах отмечено изменения формы кривых в 99,8% случаев, верхушка острая — у 2,4%, закругленная — у 21,8%, в виде плато — у 63,8% пациентов. Дикротический зубец располагался в верхней трети в 1,4% наблюдений, в средней трети — з 6,7%, в нижней — у 91,9% пациентов. При этом на дикротической кривой отмечены дополнительные волны, характеризующие наличие венозного застоя в 84,1% случаев. Асимметрия кровенаполнения разной степени выраженности регистрировалась в 91,4% наблюдений.
Кроме того, на стороне боли отмечалось достоверное повышение периферического сопротивления через повышение дикротического индекса.
При физических нагрузках и при нитроглицериновой пробе в 59,1% случаев РЭГ-кривые пришли в норму.
Наиболее характерные объективные изменения, свидетельствующие о различной степени выраженности вазомоторных нарушений у обследованной группы больных отмечены при проведении количественного анализа реоэнцефалографического исследования. Так, на РЭГ отмечено снижение амплитуды РЭГ-кривых, увеличение длительности анакротической фазы, увеличение дикротического индекса. Количественный анализ показателей РЭГ-волн, в том числе в зависимости от фазы болевого синдрома, представлен в табл. 2.
На фоне лечения произошло увеличение артериальных и уменьшение венозных скоростных характеристик в обеих группах, что свидетельствовало об улучшений как артериальной, так и венозной гемодинамики. Вызывает интерес тот факт, что во 2-й группе улучшился не только артериальный, но и венозный кровоток, хотя эти нарушения имели характер тенденции. У больных 2-й группы, как и ожидалось, венозная гемодинамика улучшалась достоверно, что сопровождалось большей эффективностью терапии в отношении венозных цефалгий.
На основании анализа клинических и гемодинамических показателей можно говорить о том, что Нормовен в сочетании с традиционной терапией ДЭ оказался эффективным в отношении сосудистых головных болей при начальной гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатии. Применяемые препараты оказали положительный эффект как на качественную (уменьшение процентной представленности всех видов сосудистой головной боли), так и на количественную их характеристику (снижение субъективного восприятия болевых ощущений в баллах). Нормовен оказывал более выраженный положительный эффект на частоту и выраженность всех вариантов сосудистой головной боли. Уменьшение количественной представленности вазомоторного механизма сосудистой головной боли может быть объяснено, с нашей точки зрения, улучшением церебрального кровотока в лимбико-гипоталамо-ретикулярных структурах, за счет чего произошла нормализация вегетативно-вазомоторных нарушений.
Об уменьшении вегетативных дисфункций свидетельствовала положительная динамика объективных вегетативных симптомов, больше выраженная у пациентов, принимающих комплексную терапию. Динамика объективных вегетативных нарушений в баплах в процессе терапии представлена в табл. 3.
Таким образом, Нормовен приводит к позитивному результату относительно всех вариантов сосудистых головных болей, причем в нашем исследовании подтвердился венотонический эффект Нормовена. Комплексное применение Нормовена более эффективно по отношению также ко всем вариантам сосудистых головных болей, что, кроме того, может свидетельствовать о влиянии церебрального венозного кровотока на мозговой энергетический метаболизм и соответственное позитивном влиянии препарата на церебральную венозную гемодинамику и уровень гипоксии.
Воздействие Нормовена на вазомоторный механизм цефалгий связано, по-видимому, с улучшением церебральной гемодинамики прежде всего в вертебро-базиллярном бассейне, кровоснабжающем лимбико-ретикулярный комплекс. Улучшение васкуляризации и уменьшение гипоксии в указанной зоне приводит к уменьшению вегетативно-вазомоторных реакций, что подтверждается уменьшением выраженности объективных вегетативных нарушений, и, соответственно, уменьшением сосудистой цефалгии вазомоторного типа.
Выводы
- Нормовен оказывает положительный эффект на выраженность и количественную представленность всех вариантов сосудистых цефалгий при начальной дисциркуляторной энцефалопатии. При этом эффективность комплексной терапии выше относительно всех сосудистых механизмов головной боли.
- Влияние Нормовена на венозный механизм головной боли связано с его положительным влиянием не только на артериальный, но и на венозный кровоток.
- Присоединение Нормовена приводило к снижению уровня гипоксии, более выраженной нормализации артериального сосудистого тонуса и венозного оттока, что в итоге приводило к нормализации артериальных и венозных характеристик.
Литература
- Вегетативные нарушения /Под ред. A.M. Вейка. — М. — 2000.
- Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. — М. — 2005, — 688 с.
- Данилов А.Б. Методы исследования механизмов боли // Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред A.M. Вейна. — М. — 2001. — С. 62–89.
- Міщенко Т.С. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні // Судинні захворювання головного мозку. — 2006. — №1. — С. 37.
- Морозова О.Г. Особенности головных болей при хронических нарушениях мозгового кровообращения И Врачебная практика. — 2000. — №3. — С. 23–29.
- Подорожчий О.П. Місце вітамінотерапії в лікуванні хворих з артеріальною гіпертензією. // Аптека Галицька. — 2007. — С. 5.
- Соколова Л.І., Мельник В., Ласкаржевська Н.М. та ін. Ефективність застосування препаратів Гінкго білоби порівняно з пірацетамом у комплексному лікуванні хворих на дисциркулятору енцефалолатію // Ліки України. — 2005. — №3. — С. 113–115.
- Савельев B.C., Гельфанд В.P. Сепсис в начале XXI века, практическое руководство. — М. — Литтера. — 2006. — 176 с.
- Шток В.Н. Головная боль: патогенетические типы и подходы к патогенетической фармакотерапии. — 2001.
- Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев Б.В. Головная боль. — М. — 2000. — 150 с.
Стаття надана мовою оригіналу

