Современные подходы к патогенетическому лечению хронической крапивницы

Ключевые слова: сыпь, зуд, крапивница, гистамин, дисбиоз, кишечник.

Крапивница является одной из сложнейших проблем современной аллергологии. Это связано с высокой распространенностью данной патологии, преимущественно у людей трудоспособного возраста, с высокой часто­той идиопатических форм (при острой крапивнице — 50 %, при хронической крапивнице — 95 %), выраженным снижением качества жизни больных и частой безуспеш­ностью диагностических и лечебных мероприятий.

Крапивница — распространенное заболевание, харак­теризующееся образованием на коже зудящих волдырей. Волдырь формируется в результате отека сосочкового слоя дермы и имеет характерные особенности: является бесполосным элементом, возвышается над поверхнос­тью кожи, бледнеет при надавливании и бесследно про­ходит в течение суток.

Хроническая крапивница влияет на самочувствие и повседневную жизнь пациентов. Ведущей жалобой больных хронической крапивницей является зуд, значительно выраженный у большинства (82 %) больных. У каждого четвертого больного из-за зуда нарушен сон. Постоянные симптомы хронической крапивницы отра­жаются на психологическом благополучии больных, особенно при длительном течении заболевания. Пациенты испытывают постоянное внутреннее напря­жение из-за непредсказуемого характера обострений.

Таким образом, хроническая крапивница представляет собой важную медико-социальную проблему, учитывая высокую распространенность и длительное течение заболевания, трудоспособный возраст больных и существенное снижение качества их жизни.

У большинства больных причина хронической крапивницы остается неизвестной. По данным различных авторов, на долю хронической и идиопатической крапивницы приходится 80—95 % случаев. Однако хорошо известно сочетание хронической крапивницы с некото­рыми хроническими заболеваниями.

Хроническая крапивница на фоне заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) была описана еще Гиппократом. Поэтому чрезвычайно важно больных хронической крапивницей обследовать на предмет патологии ЖКТ (ФГДС, посев фекалий для выявления дисбиоза кишечника). Этот метод обследования чрезвычай­но важен, так как при дисбиозе кишечника нарушается процесс образования гистаминазы — фермента, инактивирующего гистамин.

Гистамин является ключевым медиатором в патогене­зе крапивницы, о чем свидетельствует:

• воспроизведение уртикарных высыпаний при внутрикожном выделении гистамина;
• местная гистаминолиберация в коже больных крапивницей;
• клиническая эффективность антигистаминных препаратов.

Кожная реакция на гистамин характеризуется триадой Льюиса: зуд, волдырь, рефлекторная гиперемия, однако эффективность антигистаминных препаратов составля­ет преимущественно 75 %. Поэтому чрезвычайно важен поиск комплекса лечебных мероприятий, позволяющих полностью снять симптомы хронической крапивницы и улучшить качество жизни больных.

Целью настоящего исследования, в связи с вышеизложенным, было изучение эффективности лечебного ком­плекса, включающего антигистаминовые, антилейкотриеновые препараты и пре-пробиотические препараты.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 44 больных хроничес­кой крапивницей в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 46,1 ± 2,0 года), из них 13 (29,5 %) мужчин и 31 (70,5 %) женщина.

Исследование проводилось в дизайне параллельных групп. Все пациенты были случайным образом разделе­ны на три клинические группы в зависимости от схемы лечения:

I группа (основная) — 16 пациентов получали антигистаминные препараты последней генерации (дезлоратадин  в дозе 5 мг 1 таблетка утром),  антилейкотриеновый препарат (монтелукаст натрия 10 мг 1 таблетка вечером), Бионорм по 1 таблетке 2 раза в сутки;

II группа (основная) — 16 пациентов получали Н1-блокаторы и монтелукаст натрия по той же схеме, препарат-пробиотик, содержащий Lactobacillus reuteri Protectis, по 1 капсуле 2 раза в сутки;

III группа (контрольная) — 12 пациентов, которые получали только комбинацию антигистаминных и антилейкотриеновых препаратов. Длительность лечения составляла 3 недели.

Все группы были сопоставимыми по возрасту и полу пациентов (p > 0,05).

Продукт Бионорм, который назначали больным первой группы, представляет собой комбинацию лигнина активированного, лактулозы и целлюлозы микрокристаллической. Бионорм — это оригинальная комбинация (не имеющая аналогов) двух видов пищевых волокон и лактулозы с выраженным пребиотическим и сорбционным эффектом для оптимизации работы кишечника. Сорбционная сила в 10—20 раз больше обычных сорбен­тов (на основе активированного угля). Действует комплексно, сочетая сорбционное и пребиотическое дей­ствие, без повреждения кишечника. Лигнин, имея чрезвычайно высокую сорбционную емкость, связывает различные микроорганизмы, продукты их жизнедея­тельности, токсины экзогенной и эндогенной природы, аллергены, ксенобиотики, тяжелые металлы, радиоак­тивные изотопы, аммиак, двухвалентные катионы и способствует их выведению через ЖКТ. Компенсирует недостаток естественных пищевых волокон (особенно пребиотических) в диете; оптимизирует состав микро­флоры толстого кишечника; нормализует неспецифичес­кий иммунитет.

Микрокристаллическая целлюлоза адсорбирует на своей поверхности и выводит из организма тяжелые металлы, свободные радикалы, микробные токсины, продукты распада тканей, а также связывает в кишечнике желчные кислоты, билирубин, холестерин, стимули­руя их элиминацию.

Лактулоза приводит к избыточному выведению желчных кислот с калом и, как следствие, — к повышенному их образованию в печени из холестерина. Угнетает продук­цию и всасывание аммиака, обеспечивает его быстрое выведение с калом.

Таблетка пробиотического препарата (ІІ группа) содержит не менее 100 жизнеспособных бактерий Lactobacillus reuteri Protectis, которые повышают природную защиту пищеварительной системы, создают благоприятные усло­вия для формирования нормального микробиоценоза кишечника, оказывают иммуностимулирующее действие.

Всем больным определяли уровень гистамина в плазме крови в лаборатории VIC-MEDIK (лицензия МЗ Украины АГ № 602777 от 04.08.2011) иммуноферментным методом определения гистамина в ЭДТА-плазме (Elisa).

Оценку степени выраженности основных клиничес­ких симптомов крапивницы (зуд, сыпь) проводили еже­дневно на протяжении всего курса терапии в баллах: 0 — симптом отсутствует, 1 — легко выраженный, 2 — умеренно выраженный, 3 — сильно выраженный.

Дисбиоз кишечника определяли бактериологическим методом.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета программ Statistica v6.1®. Данные представлены в виде количества наблюде­ний (n), среднего арифметического и его стандартной ошибки (М ± m), медианы (Ме), 95 % доверительного интервала (95 % CI), уровня статистической значимости (р), коэффициента корреляции Спирмена (r). Для сравне­ния средних статистических характеристик в динамике и в разных группах наблюдения применяли критерии Стьюдента (для зависимых и независимых выборок), Вилкоксона, Манна—Уитни, в том числе с поправкой Бонферрони при множественном сравнении, для отно­сительных показателей — критерии Мак-Немара и Хи-квадрат Пирсона (χ2).

Результаты и их обсуждение

Динамика гистамина в плазме крови у пациентов всех клинических групп представлена в таблице 1.

Как видно из таблицы, достоверное (р < 0,001) сниже­ние уровня гистамина в сыворотке крови отмечается в основных группах пациентов, получавших Бионорм или пробиотический препарат в комплексе с Н1-блокаторами и антилейкотриеновыми препарата­ми. В конт­рольной группе снижение продукции гистамина было несущественным  (р > 0,05).

Сравнительный анализ влияния различных схем лече­ния на динамику уровня гистамина в сыворотке крови больных хронической крапивницей показал высокую сте­пень корреляции (r = 0,68; р < 0,001) темпов снижения продукции гистамина после лечения с комплексом лечеб­ных мероприятий (включение в терапию Бионорма). При статистически сопоставимых исходных уровнях медиатора у пациентов всех групп (р > 0,05) через 3 недели после окончания курса терапии различия между I основной груп­пой и контролем стали достоверными (р < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика среднего уровня (М, 95 % CI) гистамина в сыворотке крови больных хронической крапивницей при разных схемах лечения: р – уровень значимости различий по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони

Под влиянием лечения выработка гистамина норма­лизовалась у 14 (87,5 %) и 9 (56,3 %) пациентов основных групп соответственно и у 5 (41,7 %) — группы контроля. В группе больных хронической крапивницей, получав­ших препарат пробиотик, по завершению терапевтичес­кого курса различия средних уровней гистамина в крови по сравнению с контролем и I основной группой носили характер тенденции (p < 0,1).

Анализ эффективности терапии дисбиоза кишечника у больных хронической крапивницей (табл. 2) показал существенное улучшение состояния микрофлоры кишечника в основных группах пациентов (р < 0,01).

Нормализация качественного и количественного состава микрофлоры наблюдалась у 13 (81,3 %) пациентов, получавших Бионорм, и у 11 (68,8 %) пациентов, получавших пробиотик. У большинства (75,0 %) пациентов контрольной группы явления дисбиоза кишечника сохранились. Зависимость результатов лечения дисбиоза кишечника от схемы лечения подтверждена и данными корреляционного анализа – r = 0,44 (p<0,01). При этом лучшие результаты отмечались в группе паци­ентов, получавших Бионорм.

Результаты исследования показали, что нормализация продукции гистамина в плазме крови и восстановление микрофлоры кишечника у больных хронической кра­пивницей при включении в терапевтический комплекс препарата Бионорм и пробиотического продукта приво­дит к существенному улучшению основных клиничес­ких симптомов заболевания (табл. 3, рис. 2, 3).

Наилучшая динамика клинических показателей отме- чалась в I основной группе при добавлении Бионорма, где у всех пациентов перед началом терапии зуд и высыпания были сильно выраженными (Ме = 3 балла). В течении первой недели терапии интенсивность симптоматики достоверно снизилась до 2 баллов (p<0,001), через две недели до 1 балла (p<0,001), а после окончания курса лечения только один больной жаловался на небольшой зуд.

Во II основной группе, получавшей препарат-пробиотик, содержащий Lactobacillus reuteri Protectis, выраженность клинической симптоматики значимо уменьшилась через10 дней терапии (p < 0,01), достигнув к окончанию лечения полного исчезновения высыпаний у 11 (68,8%) пациентов,   зуда – у 5 (31,2%).

У пациентов контрольной группы, получавших только комбинацию антигистаминных и антилейкотриеновых препаратов, клинические проявления заболевания поcле завершения лечения полностью не исчезли, одна­ко уменьшилась их интенсивность (см. табл. 3).

Сравнительный анализ динамики выраженности кли­нической симптоматики во всех группах показал ее тесную связь с методом лечения: коэффициенты кореляции для степени интенсивности зуда составляли r = 0,86 (р<0,001), для сыпи –     r = 0,78 (p<0,001). При этом достоверные различия (от p<0,05 до p<0,001) книнического эффекта от проведения терапии с применением Бионорма и препарата-пробиотика, содержащего Lactobacillus reuteri Protectis, отмечались начиная с 5-го (сыпь) и 7-го (зуд) дня терапии (см. рис. 2, 3).

Рис. 2. Динамика средней о ценки (М) выраженности зуда у больных хронической крапивницей кри разных схемах лечения

Рис. 3. Динамика средней оценки (М) выраженности сыпи у больных хронической крапивницей при разных схемах лечения

Выводы:

Для достижения клинического эффекта у больных хронической крапивницей необходимо назначать терапевтический комплекс, который влияет на все зве­нья патогенеза заболевания у данного больного.

Включение в комплекс лечения больных хроничес­кой крапивницей препарата Бионорм и пробиотиков, содержащих Lactobacillus reuteri Protectis, позволяет более суще­ственно снизить уровень гистамина в плазме крови по сравнению с назначением только антигистаминных и антилейкотриеновых препаратов, что подтверждено выявленной корелляционной связью (r=0,68) между показателями и методами лечения.

Включение в комплекс лечения препарата Бионорм позволяет существенно улучшить качественный и количественный состав микрофлоры, что приводит к уменьшению клинических симптомов, поскольку восстанавливается процесс наработки гистаминазы инактивирующей гистамин.

На фоне лечения препаратом Бионорм достоверное снижение интенсивности зуда и сыпи отмечается уже к концу первой недели терапии с полной редукци­ей клинической симптоматики по завершению курса лечения.

Крапивница имеет различные формы и варианты клинического течения, что требует правильных подхо­дов к диагностике и лечению этого заболевания.

Список литературы

1. Горячкина, Л. А. Острая и хроническая крапивница , и ангио- невротический отек. Учебное пособие / Л. А. Горячкина, Н. М. Ненашева, Е. Ю. Борзова. – М., 2003. – С. 47.
2. Клиническая алергология и иммуннология. Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. Л. А. Горячкиной, К. П. Кашкина. – М., 2009.
3. C1 inhibitor deficiency: consensus document // British Society for Immunology, Clinical and Experimental Immunology. — 2005. — Vol. 139. – P. 379-394.
4. Charlesworth, E. N. Urticaria and angioederma: a clinical spec­trum // Ann. Allergy Asthma Immunol. – 1996. – Vol. 76 (6). – P. 484-495.
5. Koplan, A. Urticaria and angioderma. In: Allergy. Principles and Practice / Ed. by E. Middleton, Ch. E. Reed, E.F. Ellis et al. 5th ed. – Mosby Year Book, Inc. St. lonis, 1998. – Р. 1104-1122.
6. Rebecca, S. Grucnalla Cinical assessment of drug-induced disease // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – S. 1505-1511.
7. Паттерсон, Р. Аллергические болезни. Диагностика и лечение / Р. Паттерсон, Л. К. Грэмм, П. А. Гринберг. – М.: Гэотар медицины, 2000. – С. 313-412.

Стаття надана мовою оригіналу