Антибиотикоассоциированная диарея: принципы диагностики и лечения

Антибиотикоассоциированная диарея

• Об ААД может идти речь, если на фоне приема антибактериальных препаратов имеет место не менее трех эпизодов неоформленного стула в течение двух последовательных дней или более.
• Симптомы ААД у большинства пациентов возникают во время лечения антибиотиками, а у 30% больных − через 1–10 дней после его прекращения.
• Путь введения препаратов не имеет принципиального значения, поскольку при парентеральном введении антибиотики воздействуют на микрофлору и слизистую оболочку кишечника, выделяясь со слюной, желчью и кишечными секретами.

В ретроспективном исследовании антибиотикоассоциированная диарея (ААД) отмечена у  4  из 200 больных, т. е. в среднем в 2% наблюдений.

ААД возникала на 2-й день применения антибиотиков, длительность ее составила 8,1± 2,3 дня при количестве дефекаций от 4 до 6 раз в сутки.

Это при том, что встречаемость антибиотикоассоциированной диареи наблюдается в доверительном интервале 4,6–19,3% (в среднем 12%).

ААД чаще регистрируется в гериатрических, хирургических и нефрологических стационарах.

Возможности профилактики идиопатической антибиотикоассоциированной диареи у взрослых И.В. Маев1 , Н.Ю. Ивашкина1 , А.А. Самсонов1 , А.Н. Казюлин1 , Е.С.  Вьючнова1 , А.М. Шустер2 , В.А. Мартьянов2   (1 Московский государственный медикостоматологический университет, 2 ЗАО Мастерфарм)

Частота возникновения ААД при использовании антибиотикотерапии:

1. у 20–30% больных, принимавших клиндамицин;
2. у 10–25% пациентов, получавших комбинированное лечение амоксициллином и клавулановой кислотой;
3. у 5–10% пациентов, принимавших ампициллин;
4. у 2–5% больных, лечившихся макролидами (эритромицин, кларитромицин) и тетрациклинами.

Антибиотикоассоциированная диарея является полиэтиологическим заболеванием, которое может быть вызвано рядом инфекционных и неинфекционных причин.

Среди этиологических факторов ААД одно из центральных мест занимает грамположительная спорообразующая облигатно-анаэробная бактерия Clostridium difficile.

Описаны три фактора патогенности данного микроорганизма:

1. токсин А (энтеротоксин), стимулирует секрецию жидкости в просвет кишечника;
2. токсин В (цитотоксин) ;
3. белок, угнетающий перистальтику кишечника.

Их воздействие на слизистую оболочку ведет к развитию воспалительных изменений и повышенному апоптозу эпителиоцитов.

Обследование при ААД

1. В гемограмме отмечается нормохромная железодефицитная анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов, тромбоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
2. Гипонатриемия, гипоальбуминемия, снижение уровня железа, резкое повышение уровня С-реактивного белка.
3. Реакция кала на скрытую кровь с бензидином – положительная.
4. При исследовании кала методом ИФА определяются токсины А и В C.difficile.
5. Для исключения дилатации толстой кишки необходим обзорный снимок брюшной полости в положении лежа – ширина петель в пределах нормы.
6. При ультразвуковом исследовании брюшной полости утолщение стенок толстой кишки до 10 мм.
7. При компьютерной томографии органов брюшной полости − утолщение стенок толстой кишки, сужение просвета кишки.

Классификация антибиотикоассоциированной диареи

1. Антибиотикоассоциированный колит (ААК) характеризуется наличием диареи с увеличением частоты стула до 3 раз в сутки и более, боли в животе по типу кишечной колики, лихорадки, симптомов общей интоксикации и лейкоцитоза.
2. При псевдомембранозном колите (ПМК) перечисленные симптомы более выражены. Пациентов беспокоит сильная схваткообразная боль в животе, частота стула достигает 15–30 раз в сутки, нарастают лейкоцитоз (≥ 15×109 /л) и лихорадка (до 40°С). Вследствие экссудации белка через пораженную слизистую оболочку развивается гипоальбуминемия, возникают отеки и дегидратация. При микроскопии кала обнаруживается высокое содержание лейкоцитов. При эндоскопическом исследовании на слизистой оболочке толстой кишки выявляют желтоватые бляшки диаметром до 15 мм, выступающие в просвет кишки и состоящие из слизи, фибрина и клеточных элементов. При прогрессировании заболевания возможно развитие осложнений в  виде перфорации толстой кишки, токсического мегаколона, инфекционнотоксического шока и гипокалиемии. Летальность бывает достаточно высокой (10–35%).
3. Сегментарный геморрагический колит клинически не отличается от ААК или ПМК. При эндоскопичес- ком исследовании выявляются признаки геморрагического колита.
4. Собственно ААД. Основным клиническим проявлением заболевания является диарейный синдром. Боль, интоксикация и дегидратация практически отсутствуют. Как правило, все симптомы самостоятельно ис­ чезают в течение нескольких дней после отмены антибиотика.
5. «Mild illness» (умеренное недомогание) – комплекс симптомов диареи, которые не укладываются в классическое определение ААД. Это наиболее легкий и распространенный вариант ее течения.

Сравнительная характеристика идиопатической антибиотикоассоциированной диареи и диареи, связанной с инфекцией C. Difficile

Пробиотики

Живые микроорганизмы, при введении в адекватном количестве оказывают положительный эффект на микрофлору кишечника.

Пребиотики

Невсасывающиеся вещества, которые оказывают положительный физиологический эффект на хозяина, селективно стимулируя необходимый рост или активность кишечной микрофлоры.

Синбиотики

Продукты, содержащие и пробиотики, и пребиотики. Синбиотический эффект совмещает эффекты тех и других.

Механизмы действия

1. Пребиотики влияют на кишечную флору посредством увеличения числа полезных анаэробных бактерий и уменьшения популяции потенциально патогенных микроорганизмов.
2. Пробиотики оказывают воздействие на желудочно–кишечную экосистему, стимулируя иммунные механизмы слизистой оболочки и неиммунные механизмы через антагонизм/соперничество с потенциальными патогенами.

Бионорм

Оригинальная комбинация пищевых волокон (сорбентов) + пребиотика для нормализации работы кишечника.

1 табл. 0,7 г:

• лигнин активированный – 0,355 г
• лактулоза – 0,120 г
• целлюлоза микрокристаллическая – 0,209 г

Упаковка: 30 таблеток в пачке.

• способствует нормализации микрофлоры кишечника;
• его сорбционное действие в 10- 20 раз больше, чем у обычных сорбентов (на основе активированного угля);
• действует комплексно, сочетая сорбционное и пребиотическое действие;
• действует, не повреждая ки- шечник.

Клиническая эффективность препарата БИОНОРМ доказана в Украине

• в инфектологии (кишечные ин- фекции, ВГ и др.)
• в аллергологии (крапивница) (Дитятковская Е.М., 2013)
• в гастроэнтерологии (СРК) (Свинцицкий А.С. и соавт., 2013)
• в дерматологии (акне) (Проценко Т.В., Проценко А.О., 2014)

«Усилить сопротивление благородных клеток и превратить «дикую» кишечную среду в культивируемую  − таковы достижимые средства для продления жизни человеческой…» И.И. Мечников

Стаття надана мовою оригіналу