Продукція
Препарати зареєстровані в Україні
УДК 616-005.4
В. Ю. Субботін
Комплексна корекція агрегаційної активності тромбоцитів як профілактика прогресування критичної ішемії у хворих на синдром діабетичної стопи
Резюме.
Дослідження можливості корекції порушень агрегаційної активності тромбоцитів у хворих на цукровий діабет, як профілактики критичної ішемії на тлі стенооклюзійного ураження артерій нижніхкінцівок, за допомогою комплексної терапії із застосуванням препарату «Плестазол» та немедикаментозної корекції. Встановлено, що досліджуваний комплекс лікування у даної категорії хворих протягом 4 міс.застосування нормалізує агрегаційну активність тромбоцитів і значно зменшує тяжкість ішемії при діабетичній ангіопатії нижніх кінцівок. Досягнуті результати зберігалися протягом 6 міс. після проведення лікування.
Ключові слова: судинна стінка, цукровий діабет, препарат «Плестазол», критична ішемія.
Актуальність проблеми. Захворювання периферичних артерій часто є проявом системного атеросклерозу. Поширеність облітеруючого ураження периферичних артерій (ОУПА) у пацієнтів старших вікових груп, за даними окремих епідеміологічних обстежень, коливається в досить широких межах, складаючи в середньому близько 12%. Першим симптомом, на який зазвичай звертає увагу кожен другий пацієнт, є переміжна кульгавість, що обмежує відстань і швидкість безболісної ходьби. Станом на 2011 р. більше 4 млн людей у США страждало від переміжної кульгавості. Поширеність переміжної кульгавості у людей старше 50 років наближається до 18%. За даними Американської діабетичної асоціації (ADA), 15 700 000 осіб, або 5,9% населення, у США страждають від цукрового діабету (ЦД), у тому числі близько 10% з них старше 70 років.
При ЦД ураження артерій має тенденцію до ураження від більш дистальних артеріальних сегментів і хвороба протікає важче за рахунок відсутності капілярного обхідного кровотоку, що частіше закінчується гангреною й ампутацією. Смертність серед пацієнтів з тяжкою ішемією нижніх кінцівок досягає 25% на рік. При ЦД комбінація цих чинників, системність атеросклеротичних уражень у поєднанні з високим ризиком тромбоемболічних порушень служать підставою для проведення вторинної профілактики атеротромботичних ускладнень, включаючи призначення антитромбоцитарних засобів. На жаль, вторинна профілактика при ОУПА, зокрема антитромбоцитарна терапія, проводиться значно рідше, ніж після втручань з приводу коронарної хвороби серця, хоча в даному випадку її необхідність не менш важлива. Зазвичай переміжна кульгавість розвивається досить повільно. Її важка форма з вираженою ішемією нижніх кінцівок (виражені болі в спокої, трофічні виразки, гангрена) зустріча ється всього в 5–10% випадків, але асоціюється
з дуже високим ризиком втрати кінцівки. Встановлено, що протягом 5 років з моменту постановки діагнозу ампутація проводиться у близько 5% хворих. Прийнято вважати, що підвищення ризику тромбоемболічних ускладнень прямо пов’язане з порушенням функції тромбоцитів і підвищенням адгезії судинної стінки ушкодженого ангіопатією ендотелію. Застосування дезагрегантів у такого контингенту пацієнтів патогенетично обґрунтовано. У ході досліджень використовуваний препарат «Плестазол» оборотно пригнічує агрегацію тромбоцитів, перешкоджає формуванню пристінкових тромбів і інгібує проліферацію гладком’язових клітин, має судинорозширювальну і протизапальнудію.
Мета роботи – оцінити можливості корекції порушень агрегаційної активності тромбоцитів у хворих на ЦД, що мають прояви ангіопатії судин нижніх кінцівок, за допомогою комплексу препаратів і немедикаментозних засобів лікування.
Матеріали та методи.
Під наглядом перебувало 24 пацієнти з ЦД 2-го типу в стадії субкомпенсації – 9 чоловіків і 15 жінок середнього віку (48,4 ± 1,8 року). Компенсація ЦД досягну та пероральними цукрознижувальними препаратами і не потребувала корекції у ході лікування. Взяті під спостереження пацієнти пройшли первинне обстеження в стаціонарі під час лікування оклюзійних ушкоджень судин нижніх кінцівок. У хворих відзначалися АГ, дисліпідемія, елементарне ожиріння (індекс маси тіла – більше 30). Контрольна група складалася з 26 диспансерних пацієнтів з ЦД без клініки ангіопатії нижніх кінцівок аналогічного віку. Взяття крові проводили натщесерце. Визначали вміст загального холестерину (ХС), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) і тригліцеридів (ТГ), загальні ліпіди. Холестерин ЛПНЩ розраховували за W. Friedwaldetal, холестерин ЛПДНЩ – за формулою (вміст ТГ/2,2). Результати оцінювали за критеріями атерогенності сиворотки, рекомендованими Національною програмою США з холестерину для дорослих осіб. Підрахунок кількості тромбоцитів у капілярній крові проводився гематологічним аналізатором АВS MICROS 60 OT. Агрегаційна здатність тромбоцитів визначалася показниками кількості тромбоцитів (PLT), середнього обсягу (MPV), тромбокриту (PCT), ширини розподілу тромбоцитів за об’ємом (PDW). Оцінку вираженості ОУПА визначали за кісточко-плечовим індексом (КПІ) систолічного артеріального тиску (САТ). Статистична обробка отриманих результатів проведена з використанням t-критерію Стьюдента. Пацієнти отримували індивідуально складений курс ЛФК під наглядом інструктора за принципом мінімально больової відстані ходьби й одержували «Плестазол» по 100 мг 2 рази на день протягом 2–3 міс.
Результати дослідження та їх обговорення.
При спостереженні за хворими протягом 6 міс. побічних ефектів терапії не виявлено. Вихідні цифри артеріального тиску (АТ) у пацієнтів складали: систолічний – 157,3 ± 1,6 мм рт. ст., діастолічний – 98,7 ± 1,2 мм рт. ст. Через 10 днів АТ стабілізувався на рівні: систолічний – 127,4 ± 0,2 мм рт. ст., діастолічний – 88,4 ± 0,4 мм рт. ст., зберігаючись на цьому рівні до кінця спостереження. У більшості пацієнтів (18) виявлено гіперліпідемію (загальні ліпіди – 7,59 ± 0,07 г/л, ЗХС і ТГ6,1 ± 0,02 ммоль/л і 2,38 ± 0,04 ммоль/л, відповідно, коефіцієнт атерогенності плазми становив 3,52 ± 0,07). Спостерігалося порушення показників функції тромбоцитів (PLT – 356 ± 12,7 тис./Мкл (норма 150–390 тис./Мкл)), PCT 0,322 ± 0,04% (норма 0,1–0,5%) і PDW 10,8 ± 1,24% (норма 10–18%), MPV 12,4 фл. при нормі до 10, «зигзаг» тромбоцитогістограми. Через два тижні остерігалася позитивна динаміка показників ліпідного спектра і нормалізувалися показники тромбоцитарного ряду, а продовження терапії привело до їх нормалізації через 2–4 міс. зі збереженням досягнутих результатів до кінця спостереження. Після лікування «Плестазолом» у всіх хворих відзначені збільшення дистанції безбольової ходьби в середньому на 75% (33–82%, р < 0,01– 0,001), загоєння виразок пальців стоп (3 пацієнти), припинення болів при ходьбі до 500 м (ішемія ІІ ст. за Фонтейном – Покровським). Суб'єктивно 9 хворих відзначили значне поліпшення стану, 2 – задовільне, 2 – незначне поліпшення. Не відзначили помітного позитивного ефекту 2 пацієнти з вираженою супутньою патологією. За даними ультразвукової діагностики (УЗДГ) артерій нижніх кінцівок, відзначається збільшення лінійної швидкості кровотоку по клубовій артерії у середньому на 7%, по стегновій артерії – на 12%, по підколінній артерії – на 23%, по задній гомілковій артерії і артерії тилу стопи – на 10%. Збільшення систолічної лінійної швидкості кровотоку не виявлено у 8 пацієнтів. Незначне підвищення рівня ЛПІ (12%, р < 0,01–0,001). Варто відзначити, що в контрольній групі після проведення ЛФК без прийому препаратів рухові характеристики не змінилися.
Обмінні порушення при ЦД носять складний характер, супроводжуючись порушенням функції тромбоциту. Зміни ліпідного спектра крові й активація ПОЛ викликають ослаблення антиагрегаційної активності стінки судин, призводячи до підвищення агрегації тромбоцитів. Порушення формування простациклінових антиагрегантних комплексів на тлі ішемії судинної стінки свідчать про достовірне ослаблення її антиагрегаційної активності в умовах зниженого кровотоку, призводячи до збільшення ризику тромбоутворення. Застосування у взятих під спостереження хворих оцінюваного комплексу лікування, що включає в себе дезагрегант «Плестазол», гіпокалорійну дієту і дозоване фізичне навантаження, привело до нормалізації АТ і ліпідного обміну крові, що наблизилодо норми функцію судинного ендотелію, забезпечивши тим самим зменшення проагрегантних і посилення антиагрегантних впливів з його боку на тромбоцити. Зменшення адгезивної здатності тромбоцитів багато в чому обумовлюється зниженням синтезу фактора Віллебранда в стінці судини на тлі проведеного лікування. Відсутність симптомів прогресування ішемії, збільшення відстані безбольової ходьби і відсутність порушень з боку серцево-легеневої системи свідчать про поліпшення реологічних властивостей крові, в тому числі за рахунок стабілізації тромбоциту, зниження запальних явищ судинної стінки, пов'язаних з виробленням простациклінів, і стабілізації обміну арахідонової кислоти. Незначне підвищення КПІ при збільшенні швидкісних характеристик кровотоку свідчить про органічне ураження за стільниковим типом стінок периферичних артерій при ЦД, збільшуючи кровоток при незначному розширенні стінки незміненої частини артерії.
Висновки
- Застосування лікувального комплексу, що включає препарат «Плестазол», гіпокалорійну дієту і дозовані фізичні навантаження у хворих на ЦД, ускладнений периферичними судинними порушеннями у вигляді ангіопатії, протягом 2 міс. значно покращує периферичний кровообіг.
- Досягнуті на 4-му міс. результати застосовуваного в роботі лікування здатні зберігатися протягом усього терміну функціонування тромбоциту, поступово знижуючи свою активність до 6-ти міс. за відсутності повторних курсів ангіопротекторної дезагрегантної терапії.
- Зважаючи на відсутність прогресування ішемії, можна говорити про профілактику порушення функції кінцівки і поліпшення якості життя пацієнта (втрата кінцівки, обмеження рухливості, стопа Шарко).
- «Плестазол» у всіх дослідженнях сприятливо впливав на функціональний стан хворих і підвищував якість їхнього життя. Виявлений ефект зниження сироваткового рівня тригліцеридів і підвищення концентрації холестерину високої щільності при ЦД.
Список використаних джерел
- Алмазов В. А., Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Красильникова Е. И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / В. А. Алмазов, Я. В. Благосклонная, Е. В. Шляхто, Е. И. Красильникова. – СПб.: Изд-во СПб. ГМУ, 1999. – 203 с.
- Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю., Дедов И. И. Синдром диабетической стопы / М. Б . Анциферов, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова, И. И. Дедов // Сахарный диабет. – 2001. – № 2. – С. 123–132.
- Балуда В. П., Лукьянова Т. И., Балуда М. В. Метод определения нтиагрегационной активности стенки сосудов человека / В. П. Балуда, Т. И. Лукьянова, М. В. Балуда // Лабораторное дело. – 1983. – № 6. – С. 17–20.
- Громнацкий Н. И., Медведев И. Н. Фармакологическая и немедикаментозная коррекция метаболического синдрома при некоторых состояниях в клинике внутренних болезней / Н. И . Громнацкий, И. Н. Медведев. – М., 2004. – 290 с.
- Международное соглашение по диабетической стопе / Подготовлено Рабочей группой по диабетической стопе. – Амстердам, 1999.
- Assmann G., Cullen P., Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM), results of followup at 8 years / G. Assmann, P. Cullen, H. Schulte // European Heart Journal, 1998. – Vol. 19. – P. 3–11.
- Banker J., Pfeifer M., Ed. The Diabetic Foot, 6th edition / J. Banker, M. Pfeifer. – Mosby, 2001.
- Fridwald W. T., Levy R. J., Fredrickson D. S. Estimation of the concentration of low-densitylipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge / W. T. Fridwald, R. J. Levy, D. S. Fredrickson // Clinical Chem, 1972. – Vol. 18. – P. 499–502.
- Pyorala K., De Backer G., Graham J. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the Task Forse of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Socienty of Hypertension / K. Pyorala, G. De Backer, J. Graham // European Heart Journal. – 1994. – Vol. 15. – P. 1300–1331.
- Report of the National Cholesterol Education program: expert panel on detection, evalution and treatment of high blood cholesterol in adults // Arch Intern. Med., 1988. – Vol. 148. – P. 36–69. Stiegler H., Diehtn C., Grom E. et at. / Placebokontrollierte, doppelblinde Studiezur Wirksanxkeit von i.v. Prostaglandin El bei Diabetikemmit AVK im Stadium IV / VASA, 1992, vol. 35 (suppl.).