Продукция
Препараты зарегистрированные в Украине
The Lancet Neurology Ukrainian Edition Issue #2-3 (55), 2014
Редакционная статья: Антитромбоцитарная терапия при атеросклеротическом поражении внутричерепных артерий: возможен ли персонализированный подход?
В этом номере украинского издания The Lancet Neurology опубликован перевод обзора, посвященного проблеме атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий (АСВЧА). Актуальность этой темы трудно переоценить, учитывая, что АСВЧА — одна из наиболее распространенных во всем мире причин развития инсульта и один из главных факторов, увеличивающих риск развития повторного инсульта.
К сожалению, в большинстве случаев проблему АСВЧА рассматривают лишь в ключе выявления гемодинамически значимого стеноза внутричерепных артерий. Такой подход слишком упрощен — во-первых потому, какие-либо активные диагностические и лечебные мероприятия начинаются только на весьма запущенной стадии заболевания; во-вторых, он не позволяет провести дифференциальную диагностику стеноза атеросклеротического генеза со стенозом иной этиологии; в-третьих, врач не получает информации о гистопатологических особенностях строения и об активности бляшек, расположенных во внутричерепных сосудах. В обзоре Christine A. Holmstedt et al. рассмотрены современные подходы, касающиеся диагностики и лечения АСВЧА, а также выявление значимых факторов риска и способы их модификации. Что касается последних, то модификацию факторов риска развития АСВЧА авторы рассматривают как своего рода самостоятельное вмешательство, эффективность которого можно и нужно оценивать.
Авторы обзора уделяют особое внимание современным методам визуализации, которые являются важнейшими маркерами, позволяющими прогнозировать вероятность того или иного исхода и, главное, делают выбор соответствующего лечебного вмешательства более персонализованным. Описаны такие неинвазивные методы диагностики, как привычные нам транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКДГ), традиционная (рентгеноконтрастная) ангиография сосудов головного мозга и компьютерно-томографическая ангиография (КТА), реже применяемые оценка фракционного кровотока при помощи магнитно-резонансной ангиографии (МРА), количественная МРА, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) атеросклеротических бляшек с высоким разрешением, которая даже в странах с высоким уровнем дохода используется чаще в рамках клинических испытаний, чем в условиях рутинной клинической практики.
Christine A. Holmstedt et al. достаточно подробно описывают современные подходы к ведению пациентов с АСВЧА, среди которых различные варианты хирургического лечения (например, стентирование, ангиопластика) и медикаментозной терапии. Обо всем этом читатель сможет подробно почитать в обзоре. Поскольку хирургические вмешательства — в большей степени прерогатива ангиохирургов, хотелось бы сделать акцент на более актуальном для неврологов медикаментозном лечении АСВЧА, и особенно его важнейшей составляющей — антитромбоцитарной терапии. Эффективность агрессивной антитромбоцитарной терапии в группах пациентов известного высокого риска сравнима с такими относительно новыми вмешательствами как ангиопластика, непрямое шунтирование и стентирование, так как антитромбоцитарная терапия способствует замедлению прогрессирования атеросклеротического процесса, особенно при наличии маркеров его потенциального прогрессирования — об этом свидетельствуют данные некоторых визуализационных исследований, например TOSS-2 (Trial of cilOstazol in Symptomatic intracranial Stenosis 2 — 2-е клиническое испытание по применению цилостазола при стенозе внутричерепных артерий с клиническими проявлениями). При этом целесообразно отдельно рассматривать антитромбоцитарную терапию острого ишемического инсульта и первичную профилактику инсульта, в частности у пациентов с кардиоэмболическим инсультом (фибрилляцией предсердий).
Современное руководство Американской кардиологической ассоциации совместно с Американской ассоциацией по изучению инсульта (American Heart Association and American Stroke Association — AHA/ASA), а также руководство Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (American College of Chest Physicians — ACCP) рекомендуют антитромбоцитарную медикаментозную терапию для ведения пациентов с некардиоэмолическим (т.е. атеротромботическим, лакунарным или криптогенным) инсультом или ТИА при отсутствии противопоказаний к приему антитромбоцитарных средств с целью снижения риска повторного инсульта [1, 2]. В данных рекомендациях указано, что ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел и комбинация АСК с дипиридамолом длительного действия являются приемлемыми методами профилактики повторного некардиоэмболического ишемического инсульта или ТИА. Руководство ACCP 2012 г. также включает в данную группу рекомендованных антитромбоцитарных средств ингибитор фосфодиэстеразы цилостазол, зарегистрированный FDA в 2009 г., как препарат для лечения поражения периферических артерий [2]. Этот препарат не так давно появился на фармрынке Украины и не очень хорошо известен нашим специалистам. Как всякое нововведение, он может заключать в себе как дополнительные риски, так и дополнительные преимущества, но данные опубликованных в последние годы исследований, безусловно, заслуживают рассмотрения. Так, в кокрановском обзоре [3] приводятся сведения о большей, по сравнению с АСК, эффективности цилостазола в отношении предотвращения инсульта и иных серьезных сосудистых событий (6.77% по сравнению с 9.39%, отношение рисков (ОШ) 0,72; 95% Доверительный интервал (ДИ) 0,57–0,91) у пациентов, ранее перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или артериальный ишемический инсульт. Сообщено также о меньшей частоте развития геморрагического инсульта в группе цилостазола (0,53% по сравнению с 2,01%, ОШ 0,26, 95% ДИ 0,13–0,55). Если говорить о рисках, то стоит упомянуть о большем количестве «малых» побочных явлений в группе цилостазола по сравнению с АСК (8,22% по сравнению с 4,95%, ОШ 1,66, 95% ДИ 1,51–1,83), однако при этом у пациентов, принимавших цилостазол, наблюдали меньшее количество геморрагических осложнений. Вызывает закономерный вопрос тот факт, что два включенных в кокрановский обзор рандомизированных испытания общей численностью почти 4 тыс. участников, были проведены на азиатской популяции, в то время, как известно об имеющейся разнице между лицами азиатского происхождения и представителями других рас, например, по распространенности АСВЧА [4]. Вероятно столь обнадеживающие результаты можно во многом экстраполировать и на европеоидную популяцию, однако целесообразно проведение дальнейших клинических испытаний среди представителей белой расы.
Хочется непременно отметить, что подход по принципу «один размер подходит всем», часто присущий современным методам лечения, отражает ограничения существующих доказательных данных и наше недостаточно полное понимание механизмов действия антитромбоцитарных средств. В будущем результаты у пациентов могут быть существенно улучшены благодаря персонализированной терапии на основании объективной оценки функции тромбоцитов. Примером может быть усиление антитромботического эффекта при дополнительном назначении АСК к блокаторам P2Y12, как показывают данные доклинических исследований, которое было отражено и в крупных клинических исследованиях в виде существенных антиишемических преимуществ у пациентов с острой ишемической болезнью сердца и у пациентов, перенесших стентирование. Тем не менее, несмотря на применение все более сильных блокаторов P2Y12 в сочетании с АСК, тенденция к повторным ишемическим событиям сохраняется. Это может быть обусловлено как эффектом насыщения при ингибировании P2Y12, так и тромбоцитарной активацией путей, неугнетенных существующими антитромбоцитарными схемами (например, тромбин-PAR-1). Еще одним вероятным объяснением может служить и существование у некоторых пациентов тромбоцитарной резистентности к лечению, несмотря на применение, в целом более сильного ингибитора P2Y12, чем клопидогрел [5]. При этом нельзя забывать, что все эти данные подчеркивают сопутствующий риск кровотечения при применении более сильных ингибиторов P2Y12 при терапии АСК. Не известно до сих пор, существует ли терапевтическое окно для одновременного ограничения тромботических событий и кровотечений у необратимых ингибиторов P2Y12.
Тем не менее, некоторые эксперты, и особенно пациенты, несмотря на часто выраженную непереносимость и снижение приверженности лечению, по-прежнему предпочитают АСК в качестве средства первой линии, аргументируя это тем, что преимущества альтернативных (например, комбинированных) схем антитромбоцитарной терапии часто невелики. При этом часто не учитывают возможные преимущества комбинированного применения антитромботических препаратов у отдельных категорий пациентов высокого риска, таких как пациенты с сахарным диабетом, гиперхолестеролемией, женщины, лица старше 65 лет, пациенты после чрескожных коронарных вмешательств и др.
На сегодняшний день во всем мире антитромботические средства (такие как АСК, клопидогрел, дипиридамол, цилостазол и др.) и их рациональные сочетания, известные как «двойная» и «тройная» терапия [6], являются неотъемлемым дополнением современных «золотых стандартов» медицинской помощи при стенотическом поражении магистральных сосудов, в том числе внутричерепных. В украинских реалиях методы хирургического лечения сложно назвать широкодоступными, в то время как число пациентов, нуждающихся в помощи, неуклонно растет. Поэтому грамотное, максимально персонализированное применение антитромбоцитарных препаратов (как в виде монотерапии, так и в сочетании) является крайне важным методом профилактики повторных атеротромботических ишемий в группах пациентов высокого риска.
Мищенко Т.С. д.м.н, проф., руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. Главный специалист МЗ Украины по специальности «Неврология».
Литература
- Furie K.L., Kasner S.E., Adams R.J., et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 227.
- Lansberg M.G., O'Donnell M.J., Khatri P., et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e601S.
- Kamal A.K., Naqvi I., Husain M.R., Khealani B.A. Cilostazol versus aspirin for secondary prevention of vascular events after stroke of arterial origin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008076. DOI: 10.1002/14651858. CD008076.pub2.
- Arenillas J. F. Intracranial Atherosclerosis: Current Concepts. Stroke. 2011; 42: S20–S23; doi: 10.1161/STROKEAHA. 110.597278.
- P.A. Gurbel, U.S. Tantry. Update on Antithrombotic Therapy Combination Antithrombotic Therapies Circulation. 2010; 121: 569–583.
- Zhou H., Feng X.L., Zhang H.Y., Xu F.F., Zhu J. Triple versus dual antiplatelet therapy for coronary heart disease patients undergoing percutaneous coronary intervention: A meta-analysis. Exp. Ther. Med. 2013 Oct; 6(4):1034–1040